Gastrektomie offen chirurgisch - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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  • Laparotomie

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    Eröffnung der Bauchhöhle per medianer Oberbauchlaparotomie mit Linksumschneidung des Nabels. Nach Einlegen einer Folie wird ein Bauchdeckenretraktionssystem, im dargestellten Fall ein Seilzughakensystem plus Mercedes-Sperrer, installiert.

  • Präparation des Hiatus und Anzügeln der Speiseröhre

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    Nach Befunderhebung und Abtasten der Leber (beides nicht dargestellt) wird der linke Leberlappen mobilisiert und das Omentum minus lebernah durchtrennt. Dann wird der Hiatus oesophagei  eröffnet und die Speiseröhre angezügelt.

  • Eröffnung der Bursa omentalis

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    Ablösen des Omentum majus vom Querkolon durch Inzision des Ligamentum gastrocolicum, dann auch Lösen von Verwachsungen zwischen Magenhinterwand und Pankreas.

  • Mobilisation nach Kocher

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    Das Peritoneum wird an der Außenkante des Duodenums inzidiert und dieses aus seinen retroperitonealen Verbindungen zusammen mit dem Pankreaskopf gelöst. Mobilisation nach Kocher

  • Durchtrennung des Ligamentum gastrolienale

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    Als nächstes werden die Vasa gastrica brevia, die im Ligamentum gastrolienale verlaufen, zwischen Overholt-Klemmen  durchtrennt.

  • Absetzen des Duodenum

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    Zunächst werden unterhalb des Pylorus die gastroepiploischen Gefäße aufgesucht und durchtrennt, dabei Sicherung der Gefäßstümpfe durch eine Durchstechungsligatur. Nachdem auch oberhalb des gastroduodenalen Übergangs die Verbindung zum Ligamentum hepatoduodenale  zwischen Ligaturen durchtrennt ist, wird das Duodenum mit dem Klammerschneidegerät abgesetzt. Der Duodenalstumpf wird dann mit Einzelknopfnähten (Maxon 4-0) übernäht, wobei  Pankreaskapsel und vordere Duodenalwand seromuskulär gefasst werden.

  • Durchtrennen der Arteria gastrica sinistra

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    Der Magen wird nun nach oben und rechts lateral geschlagen und dann die Arteria gastrica sinistra dargestellt und zentral abgesetzt. Nun hängt das Präparat nur noch am Oesophagus in der  Hiatusschlinge.

  • Absetzen des Magens

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    Nachdem der Magen zurückgeschlagen ist, wird der Hiatus eingestellt. Nach Durchtrennung der Vagusäste (hier dargestellt die Durchtrennung des vorderen Astes) und Einkerben der Zwerchfellschenkel wird der distale Ösophagus an seiner Vorderseite zur Hälfte eröffnet und mit einer proximal angesetzten Allis-Klemme gesichert, die ein thorakales Zurückweichen des Ösophagus verhindert. Anschließend erfolgt die Durchtrennung der Ösophagus-Hinterwand und Entnahme des Präparates.

  • Einknoten der Gegendruckplatte

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    Vorlegen einer Tabaksbeutelnaht (monofiler, nicht resorbierbarer Faden der Stärke 2-0, überwendlich) und behutsames Aufdehnen des Ösophaguslumens mittels einer Kornzange. Einführen der Andruckplatte eines Zirkular-Staplers, die mit der vorgelegten Tabaksbeutelnaht fixiert wird.

  • Lymphadenektomie D2

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    Zunächst wird die Arteria hepatica im Leberhilus aufgesucht. Zunächst wird das Fett-/Bindegewebe entlang dieses Gefäßes bis zum Truncus coeliacus entfernt. Dann verfolgt die Dissektion die Arteria lienalis am Oberrand des Pankreas bis in den Milzhilus. Am Ende der Dissektion wird der Situs im Video dargestellt. Der Operateur deutet entlang der Arteria hepatica bis zum Truncus coeliacus erkenntlich gemacht durch Anheben des Stumpfes der Arteria gastrica sinistra.

  • Präparation der Roux-Y-Schlinge

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    Das Colon transversum wird hochgeschlagen und die zweite Jejunumschlinge nach dem Treitzschen Band aufgesucht. Durch Diaphanoskopie des Mesenteriums kann die Gefäßversorgung gut beurteilt werden. Dünndarm und Mesenterium der abführenden Schlinge sollten so durchtrennt werden, dass sie problemlos bis an die Speiseröhre herangeführt werden können. Dann Inzision des mesenterialen Peritoneums und schonende Durchtrennung der mesenterialen Gefäßarkaden, die so gewählt wird, dass die Durchblutung am Ort der Darmdurchtrennung gesichert ist. Anschließend wird der Darm mit dem elektrischen Messer durchtrennt.

  • Retrokolischer Hochzug der abführenden Schlinge

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    Das Mesokolon wird in einer gefäßfreien Region im Bereich des Treitzschen Bandes geschlitzt und die mobile Roux-Y-Schlinge in den Oberbauch verlagert. Dabei muss darauf geachtet werden, das Mesenterium nicht zu verdrehen.

  • Oesophagojejunale Anastomose

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    Die Anastomose mit dem Ösophagus erfolgt in Seit-zu-End-Technik mit einem zirkulären Klammernahtgerät, wobei der Klammernahtapparat über das offene Darmende eingeführt wird. Der Dorn wird ca. 8 cm proximal des Darmendes antimesenterial herausgedreht und dann mit der Gegengruckplatte verbunden. Durch Auslösen des Klammernahtgerätes wird die Ösophago-Jejunostomie gebildet.

     

  • Überprüfen der Anastomose/Dichtigkeitskontrolle

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    Zunächst werden die Anastomosenringe auf Vollständigkeit überprüft. Zusätzlich erfolgt eine digitale Kontrolle der Anastomose durch das nun blinde Ende der hochgezogenen Jejunumschlinge (sog. Krückstock). Anschließend wird dieses Ende mit einer weichen Darmklemme verschlossen und eine Fahrradschlauchprobe über eine vorgeschobene Magensonde durchgeführt, indem Luft über diese insuffliert wird, um so eine Dichtigkeit der Anastomose zu dokumentieren. Zuletzt wird der blinde Schenkel relativ kurz (ca. 1-2 cm) abgestapelt. Die Klammernaht kann mit einer fortlaufenden Naht übernäht werden.

  • Fußpunktanastomose

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    Die Roux-Y-Anastomose wird 35-40 cm distal der Gastrojejunostomie   geplant. Die zuführende biliopankreane Schlinge wird End-zu-Seit mit der hochgezogenen nutritiven Roux-Y-Schlinge anastomosiert. Dabei wird zunächst die Hinterwand einreihig fortlaufend mit einem Maxonfaden der Stärke 4.0, wobei die Fadenführung innen liegt und danach mit einem zweiten Faden die Vorderwand genäht, dabei Fadenführung außen.

  • Fixation im Mesokolonschlitz/ Verschluss des Mesenterialschlitzes

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    Die abführende Schlinge wird zunächst im Mesokolonschlitz fixiert, dann der Mesenterialschlitz zwischen zuführender und abführender Schlinge verschlossen.

  • Katheterjejunostomie

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    Aufsuchen des  Jejunums deutlich unter der Fußpunktanastomose. Hier wird mit einer Splitkanüle zunächst die Serosa durchstochen, die Kanüle extramukös vorgeschoben bis sie nach einer Distanz von 6-8 cm die Mucosa durchdringt.
    Der Katheter kann jetzt ins Lumen des Jejunums eingebracht und die Splitkanüle entfernt werden. Der Katheter wird ca. 25 cm ins Darmlumen vorgeschoben, anschließend die Durchtrittsstelle des Katheters am Darm mit einer fortlaufenden Naht serosiert (sogenannte Witzelnähte). Punktion der Bauchdecke mit einer zweiten Splitkanüle rechts lateral und Ausführen des Katheters aus der Bauchhöhle. Anbringen der äußeren Andruckplatte und Verbinden mit den Katheteransätzen. Zuletzt Fixation der Katheterdurchtrittsstelle am parietalem Peritoneum der lateralen Bauchwand. Eine Verklebung zwischen viszeralem und parietalem Peritoneum beugt so einer sekundärer Dislokation des Katheters in die freie Bauchhöhle vor. Siehe auch Katheterjejunostomie

     Bemerkung: Die Vorteile der enteralen Ernährung sind: 

    • Prävention der Zottenatrophie durch intraluminale Ernährung
    • Aufrechterhaltung  der  Mukosabarriere  mit  Schutz  gegen  eine  bakterielle Translokation
    • Verhinderung  einer  bakteriellen  Überbesiedlung  des  Darmes  mit  pathogenen Keimen
    • Verringerung einer Insulinresistenz
    • Verminderung von Infektionen und Sepsis
    • Steigerung der Splanchnikusperfusion,
    • Stimulation der Darmmotilität
    • Stressulkusprophylaxe
    • 20% geringere Kosten gegenüber einer parenteralen Ernährung.
  • Drainagen; Bauchdeckenverschluss

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    Nach Einlegen zweier Drainagen subhepatisch an den Duodenalstumpf und subphrenisch an die Gastrojejunostomie erfolgt ein schichtweiser Bauchdeckenverschluss.

    Bemerkung: Bei unproblematischem OP Verlauf und vollständig bluttrockenem Situs kann auf das Einlegen von Drainagen auch gänzlich verzichtet werden.