Laparoskopische totale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Der Eingriff beginnt mit der Markierung der Trokarpositionen auf der Bauchdecke. Nach Einbringen der Veressnadel und druckkontrollierter CO2-Insufflation werden in halbkreisförmiger Anordnung folgende Trokare platziert:

• T1 = 10 mm-Optiktrokar
• T2 = 10 mm-Arbeitstrokar
• T3 = 5 mm-Arbeitstrokar (später 12 mm für CEEA-Stapler und Erweiterungsinzision zur Präparatbergung)
• T4 = 12 mm-Arbeitstrokar
• T5 = 5 mm-Arbeitstrokar

Die Resektionsphase beginnt mit der Eröffnung der Bursa omentalis durch Inzision des Lig. gastrocolicum. Hierzu wird das Omentum majus nach kranial geschlagen und das Ligament sukzessive am Oberrand des Quercolons mit dem Thunderbeat®-Gerät durchtrennt.

Die Präparation wird am gastroduodenalen Übergang fortgesetzt. Die Mobilisierung des Duodenums erfolgt ebenfalls mittels des Thunderbeat®-Geräts und wird bis ca. 2 cm distal des Pylorus durchgeführt. Nach Anheben des Magens Aufsuchen der A. gastrica dextra, die abgangsnahe zur A. hepatica propria durchtrennt wird.

Anmerkung: Besondere Sorgfalt bedarf die dorsale Präparation des Duodenums. Verletzungen der Pankreaskapsel sollten tunlichst vermieden werden, da ansonsten Pankreasfisteln, lokale Entzündungsreaktionen und eine Insuffizienz des Duodenalstumpfs die Folge sein können.

Nach der Darstellung der A. hepatica communis wird das Omentum minus lebernahe durchtrennt. Das postpylorische Absetzen des Duodenums erfolgt mittels eines 60 mm-Endo-GIA-Klammernahtgeräts.

Es erfolgt eine suprapankreatische Lymphknoten-Dissektion entlang der A. hepatica communis bis zum Truncus coeliacus, sodass die Lymphknoten am Präparat verbleiben. Die A. gastrica sinistra wird dargestellt und  zwischen Metall-Clips durchtrennt.

Unter Milzerhalt erfolgt die milznahe Durchtrennung des Lig. gastrolienale.

In diesem Schritt erfolgt die kardioösophageale Präparation und Lymphadenektomie im unteren Mediastinum. Hierzu werden beide Zwerchfellschenkel und der terminale Ösophagus unter Mitnahme der parakardialen Lymphknoten mobilisiert. Beide Vagusstämme werden durchtrennt.

Die Passage soll nach dem Y-Roux-Prinzip rekonstruiert werden (sog. Krückstock-Anastomose). Zur Vorbereitung der Fußpunktanastomose wird ca. 30 cm aboral der Flexura duodenojejunualis (Treitz´sches Band) eine Jejunalschlinge aufgesucht und locker antekolisch zum Magen hochgezogen, wo sie mit einer Naht passager am Fundus fixiert wird. Der aborale Schenkel dieser fixierten Schlinge wird ca. 50 – 60 cm weiter verfolgt und dann so hochgeführt, dass beide Schlingen parallel nebeneinander zu liegen kommen. Nach punktförmiger antimesenterialer Eröffnung beider Darmlumina mit einem Elektrohaken erfolgt die Seit-zu-Seit-Anastomose mittels eines 60 mm-Endo-GIA-Klammernahtgeräts. Die Einbringungsstelle der Staplerschenkel wird mit einer fortlaufenden Vicryl 3-0-Naht versorgt.

Anmerkung: Bei der hier dargestellten Rekonstruktion handelt es sich um eine etablierte Technik bei der laparoskopischen Magen-Bypass-Anlage in der bariatrischen Chirurgie.

Zunächst wird peroral eine Magensonde eingeführt, an die die Andruckplatte eines 21 mm-CEEA-Staplers befestigt ist (MS mit befestigter Andruckplatte sind in den Größen 21/25 mm konfektioniert bei der Medizin-Industrie erhältlich). Dann wird der Ösophagus kurz oberhalb der Kardia an seiner Vorderseite zur Hälfte eröffnet. Sobald die Spitze der Magensonde im inzidierten Ösophagus erscheint, kann diese nach intraabdominell durchgezogen werden. Im Bereich der Halberöffnung wird dann eine Tabaksbeutelnaht mit einem monofilen nicht resorbierbaren Faden der Stärke 0 gelegt. Danach wird der Ösophagus komplett abgesetzt, die Andruckplatte in den distalen Ösophagus durchgezogen und mit der Tabaksbeutelnaht fixiert. Zuletzt wird die Magensonde von der Andruckplatte gelöst und aus der Bauchhöhle entfernt.

Die passagere Fixation des Jejunums am Mangenfundus wird aufgehoben. Die erste hochgezogene Jejunumschlinge wird ca. 10 – 15 cm aboral der Seit-zu-Seit-Anasotomose quer eröffnet. Nach Erweiterung der Trokarinzision linker Oberbauch (T3) wird das Handstück des 21 mm-CEEA-Staplers zunächst in die Bauchhöhle und dann in das eröffnete Darmlumen eingeführt. Die Schlinge wird antekolisch zum Ösophagus hochgeführt, die Darmwand antimesenterial mit dem Dorn perforiert und anschließend der ausgefahrene Dorn mit der Andruckplatte konnektiert. Beim Schließen des Geräts zeigt sich, dass die Naht wohl aufgrund von unzureichendem Zug die Ösophaguswand nicht ausreichend zentrieren konnte. Deshalb wird eine zweite Tabaksbeutelnaht zur Korrektur erforderlich, die dieses Mal mit einer 2-0 V-Loc-Naht vorgenommen und sukzessive angezogen wird. Die Ösophagojejunostomie lässt sich nun problemlos maschinell herstellen.