Magenresektion, subtotal, Typ Billroth II mit Roux-Y-Rekonstruktion - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Eröffnung des Abdomens durch einen Oberbauchmedianschnitt, der mit einer Linksumschneidung des Nabels nach kaudal verlängert wird. Nach Einsetzen von Bauchdeckenretraktror und -spreizer erfolgt die Exploration der Bauchhöhle mit Beurteilung von Sitz und Ausdehnung des Primärtumors, des Lymphknotenbefalls und von Organmetastasen.

Das Omentum majus wird hochgeschlagen und mit dosiertem Zug gegen das Colon transversum angespannt. Das Omentum majus wird unmittelbar am Oberrand des Querkolons abpräpariert und die Bursa omentalis eröffnet.
Nach Mobilisierung der rechten Kolonflexur und der Pars descendens duodeni, so wie vorsichtigem Trennen des rechtsseitig mit dem Mesocolon verklebten großen Netzes, erfolgt die Absetzung der hier eintretenden gastroepiploischen Gefäße. Dabei wird die V. gastroepiploica dextra vor der Mündung in die V. mesenterica sup. und die gleichnamige Arterie am Abgang aus der A. gastroduodenalis durchtrennt.

Die Lymphadenektomie (LAD) beginnt am Leberhilus, umfasst das Lig. hepatoduodenale und wird entlang der A. hepatica communis bis zum Truncus coeliacus fortgesetzt.

Nach Durchführung der Cholecystektomie, auf deren Darstellung hier verzichtet wird, erfolgt mit bipolarer Schere die lebernahe Inzision des Omentum minus, die linkslateral des Lig. hepatoduodenale beginnt und bis in Höhe der Kardia fortgeführt wird. Anheben des Bindegewebes mitsamt der darin enthalten Lymphknoten (LK) über der A. hepatica communis am linken Rand des Lig. hepatoduodenale mittels Pinzette und Darstellung der Arterie. Schrittweises Lösen des LK-Gewebebündels (Station 12) über der V. portae und dem Ductus choledochus. Durch Einführen des Zeigefingers in das Foramen Winslowii können mit Daumen und Zeigefinger die Aa. hepatica communis et propria, V.portae und ggf. suspekte Lymphknoten palpiert werden. Dann Ausräumen der LK-Station 13 zwischen Pankreaskopf und V. cava.

Die A. gastrica dextra wird zwischen Overholtklemmen durchtrennt und ligiert. Nach Anschlingen der A. hepatica propria wird das LK-Gewebebündel (Station 8) nach kraniomedial gezogen und schrittweise mittels der bipolaren Schere entlang der A. hepatica communis in Richtung auf den Truncus coeliacus in toto abpräpariert, wobei die Dissektion unmittelbar an der Adventitia der Gefäße erfolgen muss, da die Lymphknoten dieser anliegen. Das Anschlingen der A. hepatica communis mit einem Vessel- Loop vereinfacht die Präparation. Die dorsale Grenze der LK-Dissektion ist die Vorderseite der V.cava inferior.

Die Abgänge der A. hepatica communis und der A. lienalis aus dem Truncus coeliacus werden wie vorbeschrieben dargestellt und vom LK-Gewebebündel befreit. Mit dem stammnahen Absetzen der A. gastrica sinistra und der Abgabe des LK-Gewebebündels ist die LAD komplett. Der Ursprung des Tr. coeliacus und die Aorta werden nicht freipräpariert.

Durch eine an der großen Kurvatur angelegten Organfasszange wird der Magen dosiert nach kranial gezogen, sodass Milz und Lig. gastrolienale gut zugänglich sind. Verklebungen zur Milz hin werden mittels bipolarer Schere gelöst.
Linksseitiges Durchtrennen des Lig. gastrocolicum bis zur proximalen Resektionsgrenze. Hier Durchtrennen der gastroepiploischen Arkade, dabei sichere Schonung der Vasa gastrica brevia.
Festlegen der Resektionsgrenze kleinkurvaturseitig 2 cm distal der Kardia.
Maschinelles Absetzen des Magens mit geraden Klammerschneidegeräten (im Filmbeispiel werden wiederverwendbare Geräte mit Magazinlängen von 50 und 90 mm verwendet).

Anzügeln des proximalen Duodenums ca. 2 cm distal des Pylorus und Absetzen mit einem geraden Klammerschneidegerät (50 mm).

Im Filmbeispiel ist der Tumor im Bereich der Magenhinterwand mit der Pankreaskapsel und dem Mesocolon transversum adhärent. Diese Adhäsionen müssen vorsichtig präpariert werden und verbleiben am Präparat. Dabei darf einerseits das Pankreas nicht verletzt, andererseits muss der Tumor im Gesunden entfernt werden. Schließlich kann das Resektat geborgen werden.

Bemerkung: Im Filmbeispiel handelt es sich um entzündliche Verklebungen in der Umgebung des Tumors, die eine Mitresektion von Pankreaskapsel und Anteilen des Mesocolon transversum notwendig machen.

Verschluss des Mesoschlitzes im Bereich des C. transversum mittels einer fortlaufenden Naht. Anschließend Übernähung der Klammernahtreihe des Duodenalstumpfs durch eine einstülpende, fortlaufende Naht mit PDS 4-0. Die Klammernahtreihe am Magenstumpf wird in gleicher Weise übernäht. Sie beginnt an der kleinen Kurvatur, endet jedoch ca. 6 cm vor Erreichen der großen Kurvatur. Dieser Anteil an der großen Kurvatur verbleibt für die Anastomose. Nach dem Knüpfen des Fadens wird das freie Fadenende mit einem Klemmchen armiert ,um es später zur Herstellung der Gastroenteroanastomose zu verwenden (s. Schritt 10).

Ca. 30 cm aboral der Flexura duodenojejunualis (Treitz´sches Band) Auswahl einer Jejunalschlinge unter Diaphanoskopie der Gefäßarkaden. Gefäßfreie Anteile des Mesos werden mit dem Kauter durchtrennt und die kreuzenden Gefäße zwischen Klemmen abgesetzt und mit Durchstichligaturen versorgt (PDS 4-0). Durchtrennung des Darms mit dem Klammerschneidegerät. Die Klammernahtreihe der abführenden Schlinge wird wie in Schritt 8 beschrieben übernäht (nicht dargestellt).

Tipps:

• Die Durchtrennungslinie des Mesenteriums muss sowohl die Durchblutung des Darmes als auch eine ausreichende Länge der zur Gastrojejunostomie in den Oberbauch verlagerten abführenden Jejunumschlinge gewährleisten.
• Sollten keine kräftigen Stammgefäße und keine durchgehend ausgebildete Randarkade erkennbar sein, können die benachbarten Stammgefäße mit Bulldog-Klemmchen temporär ausgeklemmt werden. Dadurch lässt sich prüfen, ob durch das ausgewählte Stammgefäß eine ausreichende Durchblutung der Jejunalschlinge gewährleistet ist.
• Vorsicht bei adipösen Patienten! Bei fettreichem Mesenterium kann die Diaphanoskopie erschwert sein. Die Durchtrennung des Mesenteriums sollte vorsichtig und schrittweise erfolgen, um die Durchblutung des Darmes nicht zu gefährden.
• Bei nicht ausreichender Durchblutung muss nachreseziert werden!