Anatomie - Eso-SPONGE® – Endoluminale Vakuumtherapie zur Behandlung von Anastomoseninsuffizienzen und Perforationen im oberen GI-Trakt

Leckagen am Gastrointestinaltrakt entstehen nach chirurgischen Eingriffen mit Anastomosierung, aber auch nach endoskopischen Interventionen wie Dilatationen oder Abtragungen von Tumorvorstufen bzw. Frühkarzinomen mithilfe der endoskopischen Mukosaresektion oder Submukosadissektion. Das Risiko einer postoperativen Leckage steigt durch den vermehrten Einsatz neoadjuvanter Therapiekonzepte bei Ösophagus-, Magen- und Rektumkarzinomen.

Ösophagusanastomosen werden zur Rekonstruktion nach Ösophagusresektionen und transhiatal erweiterten Gastrektomien angelegt. Die Insuffizienzrate bei Ösophagusanastomosen wird in der Literatur zwischen 0 und 30 Prozent angegeben, mit Mortalitätsraten von bis zu 50 Prozent. Hauptverantwortlich für letale Verläufe ist sowohl bei Anastomoseninsuffizienzen als auch bei Perforationen die Entwicklung einer Mediastinitis mit schwerstem septischen Krankheitsbild.

Entscheidend für die Prognose eines Ösophaguslecks durch Anastomoseninsuffizienz oder Perforation ist der frühe Beginn einer adäquaten Therapie. Bei Therapiebeginn mehr als 24 Stunden nach dem Perforationsereignis beträgt die Letalität über 20 Prozent.

Abgesehen von ausgewählten Fällen, bei denen ein rein konservatives Vorgehen mit systemischer Antibiotikagabe, Sondenableitung und parenteraler Ernährung möglich ist, zielen alle anderen Behandlungsstrategien auf den Verschluss des Defekts und einer suffizienten Drainage des extraluminalen septischen Fokus hin.

Etwa bis zum Jahr 2000 war die Behandlung von Anastomosenleckagen eine rein chirurgische Domäne (Naht, Anastomosenneuanlage, Diskontinuitätsresektion als Ultima Ratio). Zwischenzeitlich haben sich konservative und interventionell-endoskopische Therapien etabliert. Als Verfahren werden hierbei vor allem das Einbringen von Stents angewendet, seltener die alleinige Therapie durch Fibrinkleber oder Clips.

Die am weitesten verbreitete endoskopische Methode zur Behandlung von Anastomosenleckagen ist die Einlage von selbstexpandierenden Stents. Verwendet werden komplett beschichtete Metallstents als auch komplett beschichtete Kunststoffstents. Die Erfolgsrate für die Behandlung von Anastomoseninsuffizienzen durch Stentimplantation liegt durchschnittlich um 50 Prozent.

Vorteile der Stentimplantation:

• sofortige Abdichtung der Leckage
• entsprechend zügiger oraler Kostaufbau
• technisch einfach

Nachteile der Stentimplantation:

• erfordert neben einer Endoskopie- auch eine Durchleuchtungseinheit, in die ein ggf. klinisch instabiler Patient mit Multiorganversagen und Sepsis aufgrund einer Mediastinitis (mehrfach) transportiert werden muss
• problematisch bei größeren Lecks/Dehiszenzen
• geringe Lagestabilität des Stents bei zervikalen Lecks, im Bereich des ösophagogastralen Übergangs und postoperativ nach Magenhochzug oder Koloninterponat (Lumeninkongruenz)
• stentbedingte Stenosen und Perforationen, Stentmigration, -dislokation, Endoleaks (mangelnde Abdichtung), Einwachsen des Stents
• zeitgleiche Drainage des septischen Fokus durch die Platzierung von externen, perkutanen Drainagen erforderlich (meist CT-kontrollierte Punktion)
• Beurteilung der Anastomose bzw. Leckage (i. d. Regel nach 2 – 4 Wochen) erfordert die Stententfernung, da die Stentbeschichtung eine optische Kontrolle der Leckage nicht zulässt; ggf. erneute Stenteinlage erforderlich