Perioperatives Management - Gastrektomie

• Primäres Magenkarzinom
• Karzinom im operierten Magen
• Individuell bei resektablen Metastasen, lokaler Peritonealkarzinose (P1), Rezidivtumoren (Magenstumpfkarzinom)
• Bei kurativem Therapieansatz und lokaler Resektabilität besteht grundsätzlich die Operationsindikation sofern keine massiven Risikofaktoren vorliegen (Vorerkrankungen bzw. Allgemeinzustand des Patienten, s. Kontraindikationen)
• Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren sollte eine prä-/peri-operative Chemotherapie erfolgen
• Bei palliativem Therapieansatz kann in seltenen Fällen die Gastrektomie indiziert sein (z.B. Blutung, Perforation, Stenose).

Um tumorfreie Resektionsränder (R0) zu erzielen, ist außer bei Mukosakarzinomen (T1a N0 M0) in der Regel ein proximaler Sicherheitsabstand am Magen von 5 cm (intestinaler Typ n. Lauren) bzw. 8 cm (diffuser Typ n. Lauren) in situ einzuhalten. Die Lymphknotenausräumung der Kompartimente I und II wird als D2-LAD bezeichnet und stellt die Standardlymphadenektomie beim Magenkarzinom dar. Sie kann als Goldstandard angesehen werden.

Das Resektionsausmaß (totale versus subtotale Gastrektomie) wird bestimmt durch Tumorlokalisation/-ausbreitung und den durch den histologischen Typ geforderten Sicherheitsabstand.

Sondersituation Magenfrühkarzinom
Als Magenfrühkarzinom wird ein Tumor definiert, der unabhängig von Lymphknotenstatus, Flächenausdehnung und Fernmetastasierung auf die Mukosa und Submukosa der Magenwand beschränkt ist. Die Muskularis propria des Magens ist per definitionem tumorfrei.

Unterschiede zeigen sich bei den Frühkarzinomen in der Häufigkeit einer potenziellen Lymphknotenmetastasierung. Tumoren, die bereits die Submukosa infiltriert haben, kommen für eine endoskopische Therapie nicht in Betracht, da mit einer Wahrscheinlichkeit von 4-20% mit LK-Metastasen zu rechnen ist. 

Rund 5% der Patienten zeigen ein Magenfrühkarzinom vom Mukosatyp (pT1m), bei dem ein kurativer Therapieansatz durch eine endoskopische Resektion möglich ist, da die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung äußerst gering ist. Betroffene Patienten haben mit einer Fünfjahresüberlebensrate von > 90 % eine ausgezeichnete Prognose.

Indikationen für die endoskopische Resektion
Oberflächliche Magenkarzinome, die auf die Mukosa begrenzt sind (circa 5% der Patienten) können unter Berücksichtigung folgender Kriterien mit einer endoskopischen Resektion behandelt werden:

• Läsionen von < 2 cm Größe in erhabenen Typen
• Läsionen bis zu 1 cm Größe in flachen Typen
• Histologischer Differenzierungsgrad: gut oder mäßig (G1/G2)
• Keine makroskopische Ulzeration
• Invasion begrenzt auf die Mukosa

Im dargestellten Fallhandelt es sich um einen 5 cm großen exulzerierten Magentumor an der großen Kurvatur, Übergang mittleres zum distalen Magendrittel. Histologisch handelt es sich um ein Magenkarzinom vom intestinalen Typ nach Lauren, endosonographisch uT2, im Tumor-Staging kein Anhalt für Lymphknoten- oder Fernmetastasen. Deshalb Indikation zur Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie.

• Reduzierter Allgemeinzustand (z.B. durch Tumorkachexie)
• Relevante Komorbiditäten mit OP- bzw. Narkoseunfähigkeit
• Irresektabler Tumor mit proximaler Infiltration der A. mesenterica superior oder des Truncus coeliacus 
• Jede Form der Metastasierung, außer die Metastasierung ist komplett als R0-Resektion sanierbar (z.B. lokal begrenzte Peritonealcarcinose, solitäre Lebermetastase, solitäre distante LK-Metastase).
• Pfortaderthrombose oder andere Erkrankungen mit ausgeprägten venösen Umgehungskreisläufen (Leberzirrhose).
• Bei Passagestörung oder endoskopisch nicht beherrschbarer Tumorblutung kann die Gastrektomie ggf. als palliativer Eingriff indiziert sein.

obligat:

• Blutchemische Laboruntersuchungen mit sogenannten Tumormarkern (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Ösophagogastroduodenoskopie mit Stufenbiopsien (mindestens 8 PE´s)
• Sonografie des Abdomens inkl. des kleinen Beckens; nach S3-Leitlinien das erste bildgebende Verfahren zur Beurteilung von Lebermetastasen.
• Endosonographie zur Beurteilung des T-Stadiums, insbesondere zur Beurteilung eines Magenfrühkarzinoms (Mukosa-/Submukosatyp). Identifikation von Risikokonstellationen uT3/4 N+ bzw. perigastrischer Aszitesnachweis. Die Beurteilung der Lymphknoten der Kategorie N1 – 2 ist möglich, allerdings mit eingeschränkter Sensitivität und Spezifität. 
• Thorax- und Abdomen-CT (mit i.v.-Kontrastmittel)

Fakultativ:

• Staging-Laparoskopie bei fortgeschrittenen Magencarcinomen (cT3/cT4) zur Verbesserung der Staging-Genauigkeit. Sie alleine kann bis dahin nicht bekannte kleine subkapsuläre Lebermetastasen oder eine okkukte Peritonealkarzinose detektieren, ggf. plus IOUS (intraoperativem Ultraschall) und PE (Probeexzision).
• Eine Peritoneallavage mit Zytologie kann ergänzend durchgeführt werden.
• Die MRT sollte Patienten vorbehalten sein, bei denen kein CT durchgeführt werden kann.
• Das PET-CT wird nicht routinemäßig für das Staging von Magenkarzinomen empfohlen.

Laut den S3-Leitlinien ist die neoadjuvante Chemotherapie integraler Bestandteil des Behandlungskonzeptes  beim Magencarcinom.

Bei Diagnose von Magenkarzinomen der Stadien II und III (cT1/cT2N+ sowie cT3/resektabel cT4Nx) „sollte/soll“ gemäß der aktuellen Leitlinie eine perioperative Chemotherapie durchgeführt werden. Diese wird klassischerweise präoperativ (neoadjuvant) begonnen und postoperativ fortgesetzt. Dadurch kann die R0-Resektionsrate erhöht, die systemische Rezidivrate gesenkt und die Gesamtprognose verbessert werden.

Bei geplanter präoperativer Chemotherapie (T3/4)

1. Portimplantation
2. laparoskopische Exploration optional
3. ggf. Stent-Einlage bei Dysphagie

Bei geplanter Resektion

Ggf. Einleiten einer präoperativen Ernährungstherapie bei Patienten, die präoperativ deutlich an Gewicht verloren haben.

(am Tag vor OP)

1. Kostform: klare Brühe
2. abführende Maßnahmen 
3. aktuelle blutchemische Laboruntersuchung, Blutgruppe bestimmen und Erythrozytenkonzentrate bestellen
4. Thromboseprophylaxe (NMH (Niedermolekulares Heparin), Antithrombosestrümpfe) (siehe Leitlinie zur Thromboseprophylaxe in Abschnitt 1.10).

Allgemeine OP-Risiken:

• Thrombose, Lungenembolie
• Pneumonie
• Heparinunverträglichkeit, HIT
• Harnwegsinfekt

Spezielle OP-Risiken:

• Letalität zwischen 2 und10%
• endgültige Entscheidung über das Resektionsverfahren erst intraoperativ
• Verletzung innerer Gefäße und Organe (auch Pleura!)
• Anastomoseninsuffizienz
• Duodenalstumpfinsuffizienz
• endoluminäre/ intraabdominelle Blutung
• Minderdurchblutung des Ersatzmagens
• intraabdomineller Abszess, Peritonitis
• Pankreatitis bzw. Pankreasfisteln
• Wundheilungsstörung
• Narbenbruch

Evtl. erforderliche Erweiterung des Eingriffs:

• Cholezystektomie
• Resektion von Lebermetastasen
• Splenektomie

Hinweise auf:

• vorübergehende Gewichtsabnahme
• veränderte Essgewohnheiten
• Drainagen, Magensonde, Harnableitung
• evtl. Fremdblutgabe