Perioperatives Management - Laparoskopische totale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie

Die chirurgische Therapie ist die einzige kurative Option und Standardtherapie bei allen potenziell resektablen Magenkarzinomen. Sie besteht in der Regel in der radikalen Resektion des Primärtumors im Gesunden (R0-Resektion in allen Ebenen: oral, aboral sowie zirkumferenziell) und in einer systematischen regionären Lymphadenektomie (LAD). Um tumorfreie Resektionsränder (R0) zu erzielen, ist außer bei Mukosakarzinomen (T1a N0 M0) in der Regel ein proximaler Sicherheitsabstand am Magen von 5 cm (intestinaler Typ n. Laurén) bzw. 8 cm (diffuser Typ n. Laurén) in situ einzuhalten. Die Lymphknotenausräumung der Kompartimente I und II wird als D2-LAD bezeichnet und stellt die Standardlymphadenektomie beim Magenkarzinom dar. Sie kann als Goldstandard angesehen werden.

Das Resektionsausmaß (totale versus subtotale Gastrektomie) wird bestimmt durch Tumorlokalisation/-ausbreitung und den durch den histologischen Typ geforderten Sicherheitsabstand.

Für eine totale Gastrektomie mit D2-LAD bestehen folgende Indikationen:

• Alle potentiell resektablen Karzinome des Magens außer Mukosakarzinome, die mit einer endoskopischen Resektion behandelt werden können. 
• Magenstumpfkarzinom

Endoskopische Therapie bei Magenfrühkarzinomen
Bereits 1962 wurde von der Japanese Research Society for Gastric Cancer das Magenfrühkarzinom als ein Tumor definiert, der unabhängig von Lymphknotenstatus, Flächenausdehnung und Fernmetastasierung auf die Mukosa und Submukosa der Magenwand beschränkt ist. Die Muscularis propria des Magens ist per definitionem tumorfrei.

In Anlehnung an die Japanese Research Society for Gastric Cancer werden Magenfrühkarzinome makroskopisch in Tumoren mit polypoidem Wachstum (Typ I), flachem Wachstum (Typ IIa–c) oder exkaviertem Wachstum (Typ III) unterschieden.

Unterschiede zeigen sich bei den Frühkarzinomen mit der Häufigkeit einer potenziellen Lymphknotenmetastasierung . Es gibt Hinweise darauf, dass Typ-I- und Typ-II- Tumoren häufiger als Typ-III-Tumoren bereits die Submukosa infiltriert haben und somit für eine endoskopische Therapie nicht in Betracht kommen. So werden Lymphknotenmetastasen beim Mukosatyp in etwa 0–3 % und beim Submukosatyp in etwa 4–20 % der Fälle nachgewiesen – im Gegensatz zu 80% bei lokal fortgeschrittenen Magenkarzinomen.

Rund 5% der Patienten zeigen ein Magenfrühkarzinom vom Mukosatyp (pT1m), bei dem ein kurativer Therapieansatz durch eine endoskopische Resektion möglich ist, da die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung äußerst gering ist. Betroffene Patienten haben mit einer Fünfjahresüberlebensrate von > 90 % eine ausgezeichnete Prognose.

Als minimal-invasive Diagnostik und gleichzeitige Behandlung des Frühkarzinoms stehen die endoskopische Mukosaresektion (EMR), die endoskopische Submukosadissektion (ESD) oder die laparoskopische Magenwandteilresektion zur Verfügung, die die genaue pathohistologische Aufarbeitung zulassen. Falls sich histologisch ein Submukosakarzinom bestätigt, muss eine chirurgische Resektion und systematische Lymphadenektomie erfolgen, da das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung signifikant ansteigt.

Indikationen für die endoskopische Resektion
Oberflächliche Magenkarzinome, die auf die Mukosa begrenzt sind, können unter Berücksichtigung folgender Kriterien mit einer endoskopischen Resektion behandelt werden (basierend auf der japanischen Klassifikation der Magenkarzinome):

• Läsionen von < 2 cm Größe in erhabenen Typen
• Läsionen von 1 cm Größe in flachen Typen
• Histologischer Differenzierungsgrad: gut oder mäßig (G1/G2)
• Keine makroskopische Ulzeration
• Invasion begrenzt auf die Mukosa

• relevante Komorbiditäten mit OP- bzw. Narkoseunfähigkeit
• irresektabler Tumor, z. B. mit breiter Infiltration des dorsalen Peritoneums und Infiltration großer Gefäße wie A. hepatica, Truncus coeliacus, Aorta abdominalis
• Jede Form der Metastasierung, außer, die Metastasierung ist komplett als R0-Resektion sanierbar (z.B. lokal begrenzte Peritonealcarcinose, solitäre Lebermetastase, solitäre distante LK-Metastase)

Bei Passagestörung oder endoskopisch nicht beherrschbarer Tumorblutung kann die Gastrektomie ggf. als palliativer Eingriff indiziert sein.

Obligat:

• Ösophagogastroduodenoskopie mit Stufenbiopsien (mindestens 5 PE´s)
• Sonografie des Abdomens inkl. des kleinen Beckens; nach S3-Leitlinien das erste bildgebende Verfahren zur Beurteilung von Lebermetastasen
• Endosonografie zur Beurteilung des T-Stadiums, insbesondere zur Beurteilung des Magenfrühkarzinoms (Mukosa-/Submukosatyp). Die Beurteilung der Lymphknoten der Kategorie N1 – 2 ist möglich, allerdings mit eingeschränkter Sensitivität und Spezifität.
• Thorax- und Abdomen-CT (mit i.v.-Kontrastmittel)

Fakultativ:

• Staging-Laparoskopie bei fortgeschrittenen Magencarcinomen zur Detektion von Fernmetastasen und Peritonealkarzinose. Eine Peritoneallavage mit Zytologie sollte ergänzend bei jeder Staging-Laparoskopie durchgeführt werden.
• Die MRT sollte Patienten vorbehalten sein, bei denen kein CT durchgeführt werden kann.
• Eine Knochenszintigrafie im Rahmen des Stagings ist ohne entsprechende klinische Symptomatik nicht indiziert.
• Das PET-CT wird nicht routinemäßig für das Staging von Magenkarzinomen empfohlen.
• Breischluckuntersuchungen sind für das Staging von Tumoren des Magens oder ösophagogastralen Übergangs nicht geeignet. Die Fragen der Höhenlokalisation des Tumors kann durch Endoskopie und CT-Rekonstruktionstechniken hinreichend beantwortet werden.
• Es gibt keine Evidenz für einen Nutzen der Bestimmung von Tumormarkern (z. B. CEA, Ca19-9 und Ca72-4). Für alle diese Marker gilt, dass Sensitivität und Spezifität für die Primärdiagnostik nicht ausreichen. Verschiedene molekulare Marker korrelieren zwar mit der Prognose der Magenkarzinomerkrankung, erlangten bislang in der Praxis jedoch keine klinische Relevanz für Therapieentscheidungen.

Perioperative Chemotherapie
Bei Diagnose von Magenkarzinomen der Kategorie uT3 und resektablen uT4a-Tumoren „sollte/soll“ gemäß der aktuellen Leitlinie eine perioperative Chemotherapie durchgeführt werden. Diese wird klassischerweise präoperativ (neoadjuvant) begonnen und postoperativ (adjuvant) fortgesetzt.

Ggf. Einleiten einer präoperativen Ernährungstherapie bei Patienten, die präoperativ deutlich an Gewicht verloren haben.

Blutgruppen-Bestimmung, Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten

Allgemeine OP-Risiken:

• Thromboembolie
• Pneumonie
• Harnwegsinfekt
• Heparinunverträglichkeit, HIT

Spezielle OP-Risiken:

• endgültige Entscheidung über das Resektionsverfahren erst intraoperativ
• Verletzung innerer Gefäße und Organe, z. B. Milz, Gallengang
• Anastomoseninsuffizienz
• Duodenalstumpfinsuffizienz
• endoluminäre/ intraabdominelle Blutung
• intraabdomineller Abszess, Peritonitis
• Pankreatitis bzw. Pankreasfisteln
• Wundheilungsstörung
• Narbenbruch

Evtl. erforderliche Erweiterung des Eingriffs:

• Cholezystektomie
• Resektion von Leberfiliae
• Splenektomie

Hinweise auf:

• vorübergehende Gewichtsabnahme
• veränderte Essgewohnheiten
• Drainagen, Magensonde, Harnableitung
• evtl. Fremdblutgabe