Nekrosektomie und geschlossene Dauerspülung bei infizierter hämorrhagisch-nekrotisierender Pankreatitis - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Mediane Oberbauchlaparotomie mit Linksumschneidung des Nabels. Nach Eröffnung des Peritoneums entleert sich  hämorrhagischer Aszites. Nach Einsetzen des Bauchdeckenretraktors zeigen sich reichlich Blutkoagel im linken Oberbauch.

Zunächst Absaugen des Aszites und Entfernen der Koagel. Darunter kommen verflüssigte Nekrosen des Pankreas und des parapankreatischen Gewebes zum Vorschein. Es ist zu einer Andauung und Durchbruch des Ligamentum gastrocolicum im Bereich des Magencorpus gekommen. Nach Entnahme eines Abstrichs werden die Nekrosen ausgeräumt und eine ausgiebige Lavage vorgenommen.

Bemerkung:

Da die nekrotisierende Pankreatitis meist eine „oberflächliche“ Nekrose des Organs darstellt und zentrale Anteile des Pankreas meistens vital sind, kann eine große Erfahrung notwendig sein, um den Eingriff umfassend durchzuführen, ohne Blutungen zu induzieren oder funktionelles Gewebe zu resezieren.

Die Bursa omentalis wird komplett eröffnet, in dem das noch stehende Ligamentum gastrocolicum zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt wird. Dabei bleibt das Omentum am Kolon transversum.

Anschließend bei biliärer Genese der Pankreatitis anterogrades Auslösen der Gallenblase und Entfernen derselben nach Durchtrennen und Ligatur von D.cysticus und A. cystica.

Als nächstes werden vier Robinson Drainagen (26 CH), je zwei von jeder Seite, für die postoperative geschlossene Spülung eingelegt. Dabei werden drei Drainagen in die Pankreasloge gelegt, die vierte in den Unterbauch.

Bemerkung:

Zwei Drainagen dienen als Ablauf, über eine Drainage erfolgt später der Zulauf. Dabei wird die Zulaufdrainage alle 8 h reihum durchgewechselt, die beiden anderen dienen jeweils als Ablauf. Die postoperative Lavage beginnt  mit einer Spülmenge von ca 10–20 l pro Tag,  die unter Kontrolle der Infektionswerte langsam reduziert wird.

Nach Fixieren der Drainagen wird der Dünndarm durchmustert und mit dem Omentum überdeckt. Dann erfolgt der Bauchdeckenverschluss durch fortlaufende Naht.

Bemerkung:

Die Wunde kann mit einem Vakuumsystem versehen werden, ein möglichst rascher Hautverschluss nach ein- bis zweimaligem Wechsel des Unterdruckverbandes sollte angestrebt werden. Im dargestellten Fall (im Video nicht gezeigt) wurde bei makroskopisch völlig reizloser Bauchdecke der primäre Hautverschluss durchgeführt.