Anatomie - Nekrosektomie und geschlossene Dauerspülung bei infizierter hämorrhagisch-nekrotisierender Pankreatitis

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Die akute Pankreatitis

    Inzidenz/Ätiologie

    Für das Erstereignis einer akuten Pankreatitis zeigt sich in Westeuropa eine Inzidenz von ca. 30 Fällen pro 100000 Einwohner und Jahr.

    75–80% aller Fälle im westlichen Kulturkreis sind biliär oder alkoholtoxisch verursacht, 10% idiopathisch.

    10% zeigen seltene Ursachen wie Hyperkalzämie, Hypertriglyceridämie, Tumor (zystisch), Pankreas divisum, Dysfunktion des Sphinkter Oddi oder sind medikamentös oder hereditär bedingt.

    Klinik

    Die akute Pankreatitis ist durch abdominelle Schmerzen gekennzeichnet, die mit einer Amylase- und/oder Lipaseerhöhung auf mindestens das 3-Fache der Norm einhergehen.

    Der Verlauf der akuten Pankreatitis variiert von einer milden selbstlimitierenden (80 %) bis hin zu einer schweren nekrotisierenden Form (20 %). 

    Die klinisch schwere Verlaufsform ist mit einem Gewebeuntergang der Bauchspeicheldrüse assoziiert, zeigt eine hohe Organkomplikationsrate und hohe Letalität. Folgeschäden am Pankreas bei Überleben sind regelhaft zu erwarten.

    Die klinisch schwerste Verlaufsform zeigt frühe systemische Organkomplikationen mit SIRS, Sepsis, Multiorganversagen und eine sehr hohe Letalität.

    Da auch bei schweren akuten Pankreatitiden klinisch sehr unterschiedliche Verläufe zu beobachten sind, werden in der neuen Atlanta-Klassifikation Patient¡¡en mit Rückbildung einer schweren Symptomatik innerhalb der ersten Woche in einer intermediären Gruppe zusammengefasst.

    Atlantaklassifikation

    •Atlanta (1993) 

     2 Gruppen: mild –schwer

    •Modified Atlanta (2012)

     3 Gruppen: 

    milde akute Pankreatitis:

    (¡) kein Organversagen

    (¡¡) keine lokalen oder systemischen Komplikationen

    moderat schwere akute Pankreatitis:

    (¡) Organversagen, das sich innerhalb von 48 h zurückbildet (transientes Organversagen) und/oder

    (¡¡) lokale oder systemische Komplikationen ohne persisitierendes Organversagen

    schwere akute Pankreatitis: persistierendes Organversagen (> 48h)

    (¡) einzelnes Organversagen

    (¡¡) multiples Organversagen

    Prognose

    Fortschritte im besseren Verständnis der Pathophysiologie und das moderne, interdisziplinäre intensivmedizinische Management der lebensbedrohlichen Organkomplikationen haben die Erfolgsrate der Therapie erheblich gesteigert.

    Eine nachgewiesene Infektion von Pankreasnekrosen stellt eine absolute Indikation zur OP/Intervention da. 

    Durch eine moderne stadiengerechte Therapie mit Einsatz der verfügbaren interventionellen und chirurgischen Methoden in spezialisierten Zentren kann die Mortalität der nekrotisierenden Pankreatitis auf ca. 15–20 % gesenkt werden.

    Die Reduktion der Mortalität ist dabei vor allem auf die Verbesserung der intensivmedizinischen Überwachung und Therapie in der Frühphase zurückzuführen sowie auf eine möglichst späte chirurgische Intervention, da insbesondere die Operation in der frühen Erkrankungsphase (innerhalb der ersten 14 Tage) mit einer sehr hohen Morbidität und Mortalität einhergeht und daher heute nach internationalem Konsensus, wenn immer möglich, vermieden werden sollte.

    Die Lebensqualität der meisten Patienten ist nach Entlassung aus dem Krankenhaus gut, und fast 90 % der Patienten können wieder ihrer Arbeit nachgehen. Lediglich bei persistierendem Alkoholkonsum ist auch nach primär guter Regeneration mit einer Mortalität von ca. 10 % in den Folgejahren zu rechnen.

  • Chirurgische Anatomie des Pankreas

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    Das aus Läppchen aufgebaute Pankreas hat eine rötlich-graue Farbe, ist 14 – 18 cm lang und wiegt 65 – 80 Gramm. Es liegt in Höhe des 1. und 2. Lendenwirbels und erstreckt sich keilförmig von der Regio epigastrica in die linke Regio hypochondriaca. Entwicklungsgeschichtlich bedingt steht das Organ in enger Nachbarschaftsbeziehung zu den Oberbauchorganen und -gefäßen.

    Das Pankreas ist von kapselförmigem Binde- bzw. Fettgewebe eingescheidet und gliedert sich in drei Abschnitte: Caput, Corpus und Cauda. Während sich im hinteren Kopfbereich eine etwas derbere Bindegewebsplatte befindet, ist die Drüse ansonsten dorsal mit dem Bindegewebe überwiegend locker verbunden. Als retroperitoneales Organ ist die Drüse an ihrer Vorderfläche mit Peritoneum überzogen.

    Der breiteste Teil der Drüse ist das Caput pancreatis, das sich – rechts der Wirbelsäule gelegen – in die vom Duodenum gebildete Schlinge einfügt. Sowohl die Vorder- als auch die Hinterfläche des Duodenums kann hier in unterschiedlichem Ausmaß von Drüsengewebe überlagert sein. Das Caput umfasst mit seinem kaudalen Anteil (Processus uncinatus) von hinten die V. mesenterica superior, gelegentlich auch die Arterie. Die im Processus uncinatus und im übrigen Pankreaskopfanteil befindliche Rinne wird als Incisura pancreatis bezeichnet.

    Der in Höhe des 1. Lendenwirbelkörpers gelegene Pankreasteil stellt mit einer Breite von ca. 2 cm den Übergangsbereich von Caput und Corpus dar und liegt über den Vasa mesenterica superiora. Aus chirurgischer Sicht wird dieser Abschnitt auch als Collum pancreatis bezeichnet.

    Das längliche Corpus pancreatis zieht schräg verlaufend über den 1. und 2. Lendenwirbel aufwärts, wölbt sich ventral in die Bursa omentalis vor und zieht bogenförmig zum Milzhilus, wobei der Übergang in die Cauda ohne exakte anatomische Abgrenzung erfolgt. Dorsal des Corpus befinden sich neben der Wirbelsäule die Aorta, die V. cava inferior sowie A. und V. mesenterica superior.

    Die Cauda pancreatis bildet die spitz auslaufende Fortsetzung des Drüsenkörpers und reicht bis an das Lig. splenorenale heran oder in dieses hinein.

    Das Pankreas kann in verschiedenen Formenvarianten angelegt sein, schräg verlaufend, S-förmig, quer verlaufend und L-förmig. Auch eine Hufeisenform und eine umgekehrte V-Form sind beschrieben worden. Die Übergänge zwischen den Formvarianten sind fließend.

  • Lagebeziehungen zu anderen Organen und Leitungsbahnen

    Topographisch hat das Pankreas folgende Beziehungen zu benachbarten Organen sowie retroperitoneal gelegenen Leitungsbahnen:

    • nach ventral die Bursa omentalis und die Hinterfläche des Magens
    • nach rechts besteht eine enge Beziehung zwischen dem Caput und der Duodenalschlinge
    • nach links besteht eine enge Beziehung zum Milzhilus
    • die Pankreas-Hinterwand tangiert in Höhe des Caput die V. portae, die A. und V. mesenterica superior sowie den Ductus choledochus, in Höhe des Corpus die A. und V. splenica, die V. mesenterica inferior, die V. cava inferior sowie die Aorta abdominals, in Höhe der Cauda die linke Niere
  • Pankreasgangsystem

    Der etwa 2 mm kräftige Ductus pancreaticus durchzieht das Organ in seiner Längsausdehnung nahe der Hinterfläche und nimmt auf seinem Weg zahlreiche kurzstreckige Drüsengänge auf, die senkrecht in ihn einmünden. In ca. 77 % der Fälle mündet der Ductus gemeinsam mit dem Ductus choledochus auf der Papilla duodeni major im Hinterwandbereich der Pars descendens des Duodenums, in den restlichen Fällen liegen die Mündungen beider Gänge nahe beieinander. Der Ductus pancreaticus accessorius, ein akzessorischer Ausführungsgang, ist häufig nur rudimentär angelegt oder fehlt völlig. Sofern vorhanden mündet er auf der Papilla duodeni minor.

  • Gefäßversorgung

    Die arterielle Versorgung des Pankreas erfolgt über die A. pancreaticoduodenalis superior, die aus der A. hepatica communis entspringt, der Pankreaskopf wird zusätzlich über die A. pancreaticoduodenalis inferior versorgt, die aus der A. mesenterica superior kommt. Während die Blutversorgung des Caput relativ konstant ist, weisen Corpus und Cauda eine variable Gefäßversorgung auf: der A. lienalis entspringende, kurzstreckige Arterien sowie Äste der querverlaufenden A. pancreatica transversa.

    Der venöse Abfluss aus dem Pankreaskopf erfolgt über die V. mesenterica superior, Corpus und Cauda gehören zum Einzugsgebiet der V. lienalis.

  • Lymphgefäße und -knoten

    Die Lymphgefäße des Pankreas verlaufen parallel zu den Blutgefäßen zu allen in der unmittelbaren Nähe des Pankreas befindlichen Lymphknoten. Die peripankreatischen Lymphknoten (1. Station) sind der Drüse eng angelagert, teilweise sogar oberflächlich im Drüsenparenchym vorhanden. Am Oberrand des Organs findet sich eine Lymphknotenkette, die vom Milzhilus bis in das Lig. hepatoduodenale reicht, weitere Lymphknoten befinden sich ventral und dorsal zwischen Pankreaskopf und Duodenum, am Unterrand des Pankreas sowie im Caudabereich. Weitere relevante Lymphknoten befinden sich in der Nähe des Truncus coeliacus, der A. und V. mesenterica superior sowie beidseits der Aorta (2. Station oder Sammellymphknoten).