Perioperatives Management - Nekrosektomie und geschlossene Dauerspülung bei infizierter hämorrhagisch-nekrotisierender Pankreatitis

Die Prognose  der schweren akuten Pankreatitis wird entscheidend durch die bakterielle Infektion der Pankreasnekrosen bestimmt. 40-70 Prozent aller Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis entwickeln infizierte Nekrosen. Die Inzidenz steigt mit dem Ausmaß der Nekrosen und zunehmender Dauer des Verlaufs.

Die in der Initialphase der schweren akuten Pankreatitis auftretenden Nekrosen sind primär steril. Zu einer bakteriellen Superinfektion kommt es erst im weiteren Verlauf der Erkrankung, meistens in der zweiten bis vierten Woche nach Krankheitsbeginn.

Treten akute abdominelle Komplikationen auf, muss sofort operativ oder interventionell gehandelt werden.

• Hohlorganperforation
• Hämorrhagie: primär  radiologisch interventionell 
• Abdominelles Kompartment
• Infizierte Nekrosen

Nachgewiesene infizierte Nekrosen (pos. FNP / Luft im Nekroseareal) in Verbindung mit septischen Komplikationen sind allgemein akzeptierte Indikationen für eine chirurgische oder  interventionelle Therapie. Die Mortalität von Patienten mit septischen Komplikationen beträgt 30–80 %. Sterblichkeitsraten von bis zu 100 % werden berichtet, wenn bei Patienten mit infizierten Nekrosen und Organkomplikationen auf eine Intervention verzichtet wird. 

• Persistierendes Multiorgan-Dysfunktionsyndrom

Auch bei sterilen Nekrosen und Organdysfunktionen kann eine chirurgische Therapie indiziert sein, wenn unter konservativer Therapie eine Verschlechterung der klinischen Situation im Sinne eines progredienten SIRS auftritt. Bei diesen Patienten mit sterilen Nekrosen und fortschreitenden Organkomplikationen trotz maximaler Intensivtherapie (Nonresponder) wird die Indikation zur chirurgischen Therapie gestellt. Es ist weiterhin ungeklärt, ab welchem Zeitpunkt ein Patient als Nonresponder definiert wird. Generell werden hier jedoch mindestens 6 Wochen konservativer Therapie auf einer Intensivstation gefordert.

• Fulminante akute Pankreatitis ->  OP als Ultima Ratio!

Patienten mit einer fulminanten akuten Pankreatitis stellen eine seltene Verlaufsform dar. Hier kommt es bereits in den ersten Tagen der Krankheit trotz Intensivtherapie zu einem rapiden progressiven Organversagen. In diesen Fällen wird eine frühzeitige chirurgische Therapie als eine Behandlungsoption angesehen. Leider kann bei diesem Krankheitsverlauf weder die chirurgische noch die konservative Therapie die schlechte Prognose entscheidend verbessern.  

Operationstechnik: 

Ziel des operativen Vorgehens ist die Ausräumung des Infektherdes.
Der Eingriff sollte lieber spät als früh, möglichst erst 3-6 Wochen nach Symptombeginn!
Ob minimal invasiv oder konventionell offen ist abhängig vom Ausmaß der Nekrosen.

• Offenes Vorgehen mit Nekrosektomie und postoperativ angeschlossener Lavage
• Video-assistiertes retroperitoneales Debridement (VARD)
• Endoskopische transgastrische  Nekrosektomie bei limitierten Nekrosen 

Konventionelle offene chirurgische Nekrosektomie

Die chirurgische Nekrosektomie wird nach Laparotomie und Eröffnung der Bursa omentalis durch das gastrokolische Ligament digitoklastisch und ohne scharfe Instrumente vorgenommen.

Da eine wiederkehrende intraabdominelle Sepsis nach einzeitiger Nekrosektomie ein potenzielles Problem ist, wurden unterschiedliche Konzepte zur Entfernung von postoperativ verbleibendem nekrotischen Gewebe und Exsudat entwickelt. 

4 Verfahren sind bekannt:

• Open Packing
• geplante wiederholte Relaparotomien (Etappenlavage)
• Closed Packing
• geschlossene kontinuierliche Lavage

Open Packing und geplante Relaparotomie

Bei massiven Flüssigkeitsverhalten oder Ausbildung eines abdominellen Kompartsyndroms  in frühen Krankheitsstadien.  Das offene Abdomen kann am besten durch einen Vakuumverband gehandhabt werden. 

Prinzipiell ist ein primärer Bauchdeckenverschluss anzustreben.

Das  Open Packing und die geplante Relaparotomie haben gemeinsam, dass multiple Wiederholungen der Nekrosektomie und Lavage bis zur Komplettierung der Behandlung notwendig sind und somit eine hohe Folgemorbidität bedingen. Wiederholte Nekrosektomien, die in der Regel zwischen 5- und 10-mal erforderlich sind, korrelieren mit häufigerem Auftreten von intraabdominellen Komplikationen inklusive Pankreasfisteln (ca. 25–50 %) und Blutungen (ca. 20–45 %), aber auch mit vermehrt systemischen Komplikationen. Beide Operationsmethoden werden deshalb nur dann angewendet, wenn eine chirurgische Intervention in einer frühen Phase der akuten Pankreatitis nötig wird, d. h. zu einem Zeitpunkt, an dem die Nekroseareale noch nicht vollständig demarkiert sind und somit weitere Operationen sowieso notwendig sind.

Closed Packing und geschlossene kontinuierliche Lavage

Beim Closed Packing werden in die Abszesshöhle Penrose-Drainagen eingeführt, die mindestens 7 Tage belassen werden.

Bei der kontinuierlichen Lavage werden geschlossene Drainagen in die Pankreasloge eingebracht. Die postoperative Lavage beginnt mit einer Spülmenge von ca 10–20 l pro Tag,  die unter Kontrolle der Infektionswerte langsam reduziert wird.

Die postoperative kontinuierliche Lavage und das Closed Packing sind zwei Operationsmethoden,  die die postoperative Entfernung von Nekroseanteilen und Exsudat ohne erneute Operation ermöglichen. Hierdurch kann in den meisten Fällen auf eine Relaparotomie verzichtet und die chirurgische Behandlung in ca. 70–80 % mit einem einzigen Eingriff abgeschlossen werden. Dadurch wird zwar nicht die Mortalität, aber die postoperative Morbidität, insbesondere hinsichtlich Fisteln (ca. 15–30 %) und Blutungen (ca. 5–15 %) und Narbenhernien reduziert. 

In unserer Klinik bevorzugen wir die geschlossene kontinuierliche Lavage. Hierdurch kann in der überwiegenden Anzahl der Fälle eine Relaparotomie verhindert werden.  Mittlerweile wird dieses Vorgehen weltweit am häufigsten von allen Operationsverfahren angewendet.

Minimalinvasive Techniken

Prinzipiell stehen heute neben der offenen chirurgischen Technik unterschiedliche minimalinvasive Techniken inklusive Chirurgie, Endoskopie und interventioneller Radiologie zur Verfügung.

Dabei ist das retroperitoneoskopische Verfahren in unterschiedlichen Varianten das minimalinvasive chirurgische Verfahren der Wahl.

Die retroperitoneoskopische Nekrosektomie ist dabei Bestandteil eines  Step-up-Approach im Sinne eines  Eskalationstherapieschemas. Bei diesem Schema wird bei Nachweis einer infizierten Nekrose in einem septischen Patienten eine interventionelle Drainage in den Infektherd gelegt und nur bei fehlender klinischer Stabilisierung in den Folgetagen eine minimalinvasive Nekrosektomie durchgeführt. Dabei dient der eingelegte Drain als Leitschiene für die Nekrosektomie.

Je nach Technikvariante wird dann der so markierte Zugang dilatiert/inzidiert und die Nekrosektomie video-assistiert mittels  Zystoskop, Nephroskop, Mediastinoskop („minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy“, MARPN; „video-assisted retroperitoneal debridement“, VARD) oder auch mit Hilfe eines Endoskops durchgeführt.

Werden zwei Zugänge angelegt, so kann postoperativ eine kontinuierliche Lavage mit hohem Spülvolumen durchgeführt werden. Das Endoskop bietet den Vorteil, dass flexibel die Richtung geändert werden kann und so auch weit retrokolisch gelegene Nekroseanteile ohne weitere Zugänge entfernt werden können.

Vergleich der offenen und minimalinvasiven chirurgischen Techniken

Es ist anzunehmen, dass eine Selektion stattfindet, welchem Verfahren der jeweilige Patient zugeführt wird.

Im Gegensatz zu den konventionellen Operationsverfahren sind in der Regel mehrere minimalinvasive Eingriffe bis zur Beherrschung der Sepsis notwendig, und in der Regel verbleiben die Patienten länger im intensivmedizinischen Überwachungsbereich und im Krankenhaus.

Im Gegensatz zu den minimalinvasiven retroperitoneoskopischen Techniken kann die offene konventionelle Operationstechnik auch im Notfall, z. B. bei Verdacht auf Darmischämie oder Blutung, sowie bei der Notwendigkeit einer Stomaanlage oder Cholezystektomie angewendet werden.

Endoskopische transgastrische Nekrosektomie

Die endoskopische Nekrosektomie ist eine Alternative zu den bereits aufgeführten Methoden. Da durch die endoskopische Technik Areale im Pankreaskopf leichter zu erreichen sind als perkutan, während linksseitige Areale besser perkutan erreichbar sind, ist in Zukunft eine Kombination der Techniken sicherlich sinnvoll. Potenzielle Vorteile des transgastrischen Zugangs sind

• die Schmerzfreiheit und
• die Vermeidung von kutanen Fisteln.

Nachteile sind gegebenenfalls

• die obligate sekundäre Kontamination der Nekrose mit Darmflora,
• die fehlende Möglichkeit der kontinuierlichen postoperativen Lavage und
• der schnelle Verschluss des Zugangs (Offenhalten des Zugangs durch Einlage von Plastikstents oder eines speziellen Metallstents (hot-Axios-Stent, cave Arrosionsblutungen nach 2 Wochen!).

Cholezystektomie

Bei biliären Pankreatitiden sollte die Gallenblase als Quelle der auslösenden Konkremente entfernt werden.

Im Fall eines milden Verlaufs mit konservativer Therapie und Ausheilung kann dieser Eingriff dann elektiv, in der Regel auch laparoskopisch erfolgen. Die Cholezystektomie sollte möglichst während des ersten stationären Aufenthaltes – also direkt im Anschluss an die abgeklungene Pankreatitis – durchgeführt werden, da dies ohne erhöhte Morbidität möglich ist und das Risiko einer erneuten Pankreatitisepisode im Intervall verringert.

Im Fall einer schweren Pankreatitis, die im Verlauf eine Laparotomie erfordert, sollte bei biliärer Genese der aP präoperativ unbedingt eine ERCP mit Papillotomie und ggf. Stentplatzierung durchgeführt worden sein.

• Nicht bei sterilen Nekrosen !
• Eingriff möglichst nicht in den ersten 2 Wochen nach Symptombeginn
• Timing: lieber spät als früh: möglichst erst 3-6 Wochen nach Symptombeginn

Die Diagnose wird klinisch gestellt durch abdominelle Schmerzen, die mit einer Amylase oder Lipaseerhöhung auf mindestens das 3-Fache der Norm einhergehen.

Bildgebende Verfahren sind zunächst sekundär! 

Symptomatik: häufig ein- oder beidseitig ausstrahlende Flankenschmerzen sowie ein noch eindrückbarer, aber diffus druckschmerzhafter Abdominalbefund („Gummibauch“), begleitet von Übelkeit und Erbrechen.

Die Einschätzung des Krankheitsverlaufs bei Patienten mit akuter Pankreatitis ist oft schwierig. Bei Krankenhausaufnahme kann mithilfe der klinischen Untersuchung die Schwere des Krankheitsverlaufs nur sehr unzuverlässig beurteilt werden.

Es existieren verschiedene Scoring-Systeme zur Einschätzung und Prädiktion der Schwere des Krankheitsverlaufes, u. a.

• Ranson-Score
• Glasgow-Score
• APACHE-II-Score.

Scoring-Systeme sind jedoch auch nur bedingt geeignet, das Risiko eines Patienten für einen schweren Krankheitsverlauf einzuschätzen. Darüber hinaus werden sie aufgrund ihrer Komplexität in der klinischen Praxis nur selten eingesetzt.

Viele verschiedene laborchemische Marker wurden als spezifische und zuverlässige Prädiktoren von schweren Krankheitsverläufen untersucht. Das CRP ist aber weiterhin der am besten evaluierte Parameter und gilt als zuverlässiger Prädiktor der Pankreasnekrose ab dem 3. Krankheitstag. Der Cut-off-Wert für einen schweren Krankheitsverlauf ist ein CRP über 150 mg/dl.

Da die Mehrzahl der fatalen Verläufe durch die Infektion der Pankreasnekrosen verursacht wird, ist die Detektion der Infektion besonders wichtig. Bisher gibt es jedoch noch keinen Laborparameter, der zuverlässig die Infektion der Pankreasnekrose vorhersagt. Das Procalcitonin ist ein Marker, der bereits in den ersten 2 Tagen Hinweise auf einen schweren Krankheitsverlauf geben kann, im weiteren Verlauf jedoch an Sensitivität und Spezifität verliert.

klinische Zeichen einer schweren akuten Pankreatitis: Grey-Turner-Zeichen oder das Cullen-Zeichen:

• Dabei treten im Flanken- oder Nabelbereich bläulich-grünliche Flecken auf. Sie entstehen durch ein Ödem der Subkutis mit lokalen Einblutungen aus kleinen Gefäßen, auch als Ekchymosen bezeichnet, die durch Autodigestion von Blutgefäßen durch Pankreasenzyme bzw. durch Blutungen im Retroperitoneum verursacht werden.
• Ekchymosen unterhalb des Leistenbands (sog. Fox-Zeichen) sind sehr selten.

Ultraschalldiagnostik

Zur Basisdiagnostik gehören die Abdominalsonografie zur Beurteilung folgender Situationen:

• freie Flüssigkeit
• Status der Gallenwege und -blase
  • Steine?
  • Gallengangerweiterung?
  • Entzündung?
• Pankreas, falls einsehbar
  • Ödem?
  • Kalzifikationen?
  • freie Flüssigkeit?

Röntgendiagnostik

• Röntgenbild des Abdomens leer zum differentialdiagnostischen Ausschluss einer Perforation (freie Luft) und zur Beurteilung einer evtl. begleitenden Darmparalyse (Spiegelbildung).
• Abhängig von der Klinik des Patienten sollte eine Thoraxröntgenaufnahme zur Beurteilung des pulmonalen Status, insbesondere von begleitenden Pleuraergüssen, angefertigt werden.

Kontrastmittel-CT

• Das Kontrastmittel-CT ist heute der Goldstandard für die Diagnose der Pankreasnekrose und damit für die Identifizierung der lokal komplizierten Pankreatitis.
• KM-verstärktes CT als erweiterte Basisdiagnostik erfolgt häufig bereits bei Aufnahme des Patienten, auch abhängig von der Qualität der Sonographie.
• Da die Nekrose jedoch erst nach 4–5 Tagen im kompletten Ausmaß ausgebildet ist, sollte hier eine Verlaufskontrolle erfolgen, um die Ausdehnung der Nekrosen richtig einschätzen zu können. 
• Der Nachweis einer Superinfektion von Pankreasnekrosen ist allein durch ein CT kaum möglich, da Gaseinschlüsse als Hinweis auf eine bakterielle Infektion nur selten auftreten. Hier muss eine Feinnadelpunktion mit Aspiration nekrotischen Materials zur mikrobiologischen Aufarbeitung erfolgen.

Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP)

• Bei milder Pankreatitis: nicht notwendig
• Bei schwerer Pankreatitis: kontrovers
• Falls persistierende Obstruktion der Gallenwege: Ja, möglichst rasch!

IMC (Intermediate Care)

Ziel der Basistherapie ist es, sekundäre Komplikationen der akuten Pankreatitis wie pulmonale, kardio-zirkulatorische, renale und metabolische Dekompensationen zu vermeiden. Eine therapeutische Beeinflussung ist nur durch frühzeitige Erkennung und Behandlung der komplizierten Verläufe möglich.

Die Basis zur Senkung der hohen Mortalität in der Frühphase der akuten Pankreatitis ist die sofortige Einleitung der symptomatischen intensivmedizinischen Standardtherapie.

Risikofaktoren für einen schweren Verlauf:

• Hoher BMI
• Cardiopul. Vorerkrankung

Primär und früh IMC wegen Volumenbedürftigkeit und Monitoring:

• Pulsoxymetrie,
• Hämatokrit
• Nierenretentionsparameter
• Urinausscheidung

Volumensubstitution

In der Frühphase der akuten Pankreatitis führen einige Faktoren zur Entwicklung einer kardiozirkulatorischen Dekompensation:

• besonders die Verschiebung von mehreren Litern Flüssigkeit von intravasal in den „dritten Raum“,
• die Elektrolytverschiebung,
• die Einschwemmung von toxischen und vasoaktiven Substanzen.

Zur Rekompensation des intravasalenVolumens, des zentralen Venendrucks und des systemischen Blutdrucks ist eine großzügige Volumensubstitution (oft 300–500 ml/h) notwendig.

Antibiotikatherapie

Die Infektion von Pankreasnekrosen in der zweiten Phase der Erkrankung ist der Hauptrisikofaktor einer Sepsis und eines Multiorganversagens und mit einer hohen Mortalität assoziiert. Die prophylaktische Antibiotikatherapie bei der schweren nekrotisierenden Pankreatitis soll das Auftreten von Infektionen und septischen Krankheitsverläufen, die Rate von notwendigen Operationen und auch die Mortalität reduzieren.

Die Studienlage ist allerdings kontrovers:

In den Leitlinien zur Therapie der akuten Pankreatitis in Großbritannien wurde aufgrund einer publizierten multizentrischen Doppelblindstudie auf die generelle Empfehlung einer Antibiotikaprophylaxe verzichtet. Die Studie hatte eine Effektivität der Antibiotikaprophylaxe nicht belegen können.

Unter Berücksichtigung aller vorliegenden Daten ist jedoch weiterhin eine prophylaktische Antibiotikagabe bei Patienten mit nekrotisierender Verlaufsform, insbesondere wenn mehr als 50% des Organs betroffen sind oder bei frühem Organversagen zu empfehlen. 

Carbapeneme gelten derzeit aufgrund ihres Wirkspektrums und ihrer Penetration in das Pankreasgewebe als Antibiotika der Wahl.

Eine anti-mykotische Prophylaxe wird nicht empfohlen.

Eine intrarterielle Applikation oder selektive Darmdekontamination  wird in Studien geprüft.

Analgesie

Die adäquate Analgesie stellt eine wichtige Säule der Therapie dar und hat einen positiven Effekt auf das Outcome der Patienten.

Es werden potente Opioidanalgetika eingesetzt wie Buprenorphin, das sublingual (z. B. 4 × 200–400 µg/d) oder intravenös (z. B. 4 × 300 µg/d als Kurzinfusion) gegeben werden kann. Auch Pethidin und Piritramid eignen sich als hochpotente Analgetika, gegebenenfalls in Kombination mit einem peripher wirksamen Schmerzmittel wie z. B. Metamizol.

Beim seltenen Versagen der intravenösen medikamentösen Schmerztherapie bietet sich als Alternative ein thorakaler Periduralkatheter an.

Die Nebenwirkung einer Tonuserhöhung des Sphincter Oddi mit konsekutiver Verschlechterung des Verlaufs der Pankreatitis scheint bei den modernen Opioidanalagetika nicht ins Gewicht zu fallen 

Beatmungstherapie

Bei Abfall der Sauerstoffsättigung sollte Sauerstoff appliziert werden, gegebenenfalls sollten eine Intubation und kontrollierte Beatmung erfolgen. Auf keinen Fall darf die ausreichende Flüssigkeitssubstitution wegen einer drohenden respiratorischen Insuffizienz unterbrochen werden.

Eine Oligurie in den ersten 48 h nach Krankheitsbeginn ist in den meisten Fällen mit einer hohen Komplikationsrate der akuten Pankreatitis assoziiert. Nephrotoxische Medikamente sollten vermieden werden.

Stressulkusprophylaxe

Bei schwerer Pankreatitis ist zur Stressulkusprophylaxe eine Säureblockade indiziert. Kontrollierte Studien zum Nutzen einer Stressulkusprophylaxe stehen aus, allgemein wird aber zu einer Prophylaxe geraten. Auch hier sollte vorzugsweise eine intravenöse Gabe von Protonenpumpeninhibitoren (PPI, z. B. 40–80 mg/d Pantoprazol) erfolgen.

Enterale Ernährung

In den letzten Jahren weisen mehrere Studien darauf hin, dass die enterale Ernährung über eine Jejunalsonde in schweren Verläufen der akuten Pankreatitis einen positiven Effekt auf den Verlauf der Pankreatitis haben könnte. Die frühzeitige enterale Ernährung scheint die mukosale Integrität zu erhalten und damit eine bakterielle Translokation zu verhindern und der parenteralen Ernährung überlegen zu sein. Allerdings hängt die enterale Ernährung vom Ausmaß des Subileus ab und ist nicht in jedem Fall praktikabel. Die Empfehlung einer ausschließlich parenteralen Ernährung in der Frühphase der akuten Pankreatitis ist nicht mehr haltbar.

Eine primär naso-jejunale Sonde wird insbesondere wegen der fast regelhaft vorliegenden Magenparalyse bei schwerer akuter Pankreatitis favorisiert. Dabei kommt es auch zu einer Ausschaltung der Duodenalpassage und damit eines negativen Stimulationsreizes auf das Pankreas.

Da die Patienten  schon durch das präoperativ vorliegende septische Krankheitsbild von allgemeinen Komplikationen wie Thromboembolie, Pneumonie und Blutung bedroht sind und meist schon eine längerfristige intensivmedizinische Behandlung hinter sich haben, sollte man sich neben allgemeinen Komplikationen wie

• Verletzung benachbarter Strukturen (Darm, Gefäße, Nerven, andere Organe)
• Erweiterung der OP nach Ermessen des Operateurs
• Folgeeingriffe

auf die Dringlichkeit der operativen Maßnahme konzentrieren und über spezielle Komplikationen aufklären:

• Induktion von Blutungen mit ggf. Fremdblut-Übertragungen
• Resektion von funktionellem Gewebe mit späterer exokriner und endokrine r Pankreasinsuffizienz 
• Pankreasfistel
• Persistierende Sepsis
• Spätabszesse
• Gastrointestinale Fisteln
• Narbenhernie
• Magenausgangsstenose
• Gallengangsstrikturen 
• Pseudozysten