Perioperatives Management - Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple)

• Tumoren des Pankreaskopfes (Karzinome, Adenome, zystische Tumore etc.)
• Chronische Pankreatitis mit Komplikationen (z. B. DHC-Stenose, Pankreatikolithiasis, Pankreasgangerweiterung)
• Unklare Raumforderungen im Pankreaskopf
• Distales Gallengangskarzinom
• Papillenkarzinom, große Adenome der Papille oder papillennahe im Duodenum
• Metastasen im Pankreaskopf

Präoperativ

• Gesicherte Infiltration der Gefäße (V. mesenterica superior, V. porta, A. mesenterica superior, Truncus coeliacus)
• Bekannter metastasierender Tumor
• Pfortaderthrombose oder andere Erkrankungen mit ausgeprägten venösen Umgehungskreisläufen (Leberzirrhose)

Intraoperativ

• Gefäßinfiltration, dann ggf. nur Bypass-Operation
• Tumorinfiltrate bis in den Pankreasschwanz, dann Pankreatektomie
• Ausgeprägte lokale Entzündung
• Sehr weiches Pankreas, dann Pankreatektomie

Bildgebende Diagnostik obligat

• Sonographie: Raumforderung im Pankreas, Gangdilatation, Zysten, Cholestase, Cholezystolithiasis
• CT-Abdomen: Raumforderung im Pankreas, Lymphknotenvergrößerung, freie Perfusion von V. mesenterica superior, Pfortader, A. mesenterica superior und Truncus coeliacus, Fernmetastasen, Verkalkungen im Pankreas, Pankreaticolithiasis
• MRCP = Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie: Zysten, Gangunregelmäßigkeiten, -stenosen, -dilatation, Double-Duct-Sign = gleichzeitige Stenose des Ductus pancreaticus
  und choledochus, DHC-Stenose, -Dilatation, Pankreaticolithiasis

Bildgebende Diagnostik fakultativ

• Endosonographie: Raumforderung im Pankreas, ggf. mit Punktion und Biopsie, Zysten
• ERCP: s. MRCP, ggf. mit Papillotomie und Stenting des DHC

Pankreas-Funktionsdiagnostik

• Oraler Glukose-Toleranztest bei nicht vorbekanntem Diabetes mellitus zur Einschätzung der endokrinen Pankreasfunktion
• HbA1c zur Einschätzung der endokrinen Pankreasfunktion
• Stuhl-Elastase zur Diagnostik der exokrinen Pankreasfunktion

Labordiagnostik

• Tumormarker CA 19-9
• Tumormarker CEA (insbesondere aus endosonographisch gewonnenem Zystenpunktat)
• Ggf. Genetik: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (bei jungen Patienten zum Ausschluss einer hereditären Genese – strenge Indikation, da kostenintensiv!)

• Blutgruppen-Bestimmung
• Bereitstellung von 4 gekreuzten Erythrozytenkonzentraten
• Ggf. Stabilisierung der Gerinnung (z. B. Konakion® )
• Ggf. Verbesserung der Leberfunktion (z. B. DHC-Stenting bei Ikterus)

Allgemein

• Wundheilungsstörung
• Thromboembolie
• Lymphfistel
• Verletzung innerer Organe (Darm, Leber, Magen, Milz)
• Folgeeingriffe

Speziell

• Blutung/Nachblutung: PPH = postpancreatectomy hemorrhage
• Pankreasfistel: POPF = postoperative pancreatic fistula
• Magenentleerungsstörung: DGE = delayed gastric emptying
• Galleleckage/Biliom
• Anastomoseninsuffizienz/-stenose: Pancreaticojejunostomie/-gastrostomie, Hepaticojejunostomie, Gastro-/Duodenojejunostomie
• Restpankreatitis
• Nekrose des Pankreasrestes
• Endo- und exokrine Pankreasinsuffizienz
• Insulinpflichtiger Diabetes mellitus (lebenslang)

Definition und Klassifikation von PPH, POPF und DGE durch die International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), siehe hierzu Literaturhinweise

• Intubationsnarkose
• ZVK
• Arterielle Druckmessung
• Magensonde
• Blasendauerkatheter
• Perioperative Antibiotika-Prophylaxe
• Octreotid-Gabe, z. B. Sandostatin®
• Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Rückenlage mit

• ausgelagertem rechten Arm
• angelagertem linken Arm

• Operateur/in: rechts vom Patienten
• 1. Assistent/in: links vom Patienten, gegenüber Operateur/in
• 2. Assistent/in: links vom Patienten, kopfwärts 1. Assistent/in
• Instrumentierende OP-Pflegekraft: links vom Patienten, fusswärts 1. Assistent/in

Neben dem abdominalchirurgischen Grundinstrumentarium wird folgendes Zusatz-Equipment benötigt:

• Bauchdeckenrahmen mit 4 Valven (Rahmengröße abhängig vom Habitus des Patienten)
• “Ulmer Retraktor” oder ähnliches Seilzughakensystem
• Verschiedenfarbige Silikonzügel zum Anschlingen anatomisch wichtiger Strukturen
• Bipolares Diathermiesystem, z. B. LigaSure®
• Fakultativ: T-Drainage Kaliber 2,5 – 3,5 mm

Medizinische Nachbehandlung

• Mindestens 1 Nacht intensivmedizinische Überwachung
• In der Regel keine Nachbeatmung
• Perioperative Antibiose 48 – 72 Stunden postoperativ
  Beginn der perioperativen Antibiose mit der Narkoseeinleitung, z.B. Kombination Claforan® 3 × 2 g und Clont® 3 × 0,5 g i.v.; bei Penicillin-Allergie statt Claforan® Ciprofloxacin 200 mg 1-0-1
• Engmaschige Laborkontrollen
• Bestimmung von Amylase, Lipase und Bilirubin aus dem Drainagesekret
• Entfernung der Drainagen je nach Sekretmengen und den vorgenannten Werten um den 6. – 9. Tag postoperativ
• In der Regel Entfernung der Magensonde am 1. Tag postoperativ
• PDK-Entfernung durch die Anästhesie am 3. – 6. Tag postoperativ
• BZ-Tagesprofile während des stationären Aufenthalts; bei pathologischen Werten Diabetes-Beratung
• Pankreas-Enzym-Substitution und Ernährungsberatung
• PPI-Prophylaxe: initial i.v., dann p.o. über die Entlassung hinaus
• Octreotid sc. für 7 Tage postoperativ, z. B. Sandostatin®
  Die Dosierung richtet sich nach dem potentiellen Risiko einer Fistelung: bei palpatorisch eher härterem Pankreasgewebe 3x 100 Mikrogramm, bei palpatorisch weichem Pankreasgewebe 3x 200 Mikrogramm.
• Postoperative Infusionstherapie und parenterale Ernährung spätestens ab dem 6. Tag postoperativ absetzen und ZVK entfernen
• Verweildauer auf der peripheren Station 10 – 14 Tage (individuell sehr unterschiedlich)

T-Drainage
Bei dünnkalibrigem DHC und/oder schwierigen Anastomosenverhältnissen empfiehlt sich das Einlegen einer T-Drainage, Kaliber 2,5 – 3,5 mm. Die Drainage bleibt für 7 Tage postoperativ auf Ablauf, dann erfolgt eine Kontrastmittel-Darstellung unter Durchleuchtung. Ist eine Anastomoseninsuffizienz ausgeschlossen, wird die Drainage abgeklemmt und die anastomosennahe EasyFlow-Drainage entfernt. Die T-Drainage wird 6 – 8 Wochen belassen (der Patient zwischenzeitlich entlassen) und dann erneut einer Kontrastmittel-Darstellung unterzogen. Bei regelrechten Anastomosenverhältnissen wird die Drainage unter Antibiotika-Prophylaxe gezogen (nach Antibiogramm aus dem intraoperativ entnommen Gallengangsabstrich oder Tavanic® 500 mg 1 – 0- 1 p.o.). Labor- und Sonographie-Kontrollen am Folgetag sind empfehlenswert, bei Infektzeichen im Labor, Fieber etc. ist gelegentlich eine stationäre Überwachung von einigen Tagen erforderlich.

Thromboseprophylaxe

• Keine medikamentöse Thromboseprophylaxe am OP-Tag
• Ab dem 1. Tag postoperativ Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin 1x tgl. sc.
• Abweichung möglich bei Patienten mit erforderlicher Antikoagulation aufgrund von Vorerkrankungen
• Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)

Mobilisation

• Am 1. Tag postoperativ Bettkante
• Dann zügig weiter in Abhängigkeit vom Gesamtzustand und Alter des Patienten

Krankengymnastik

• Atemtherapie und Einzel-Physiotherapie möglichst ab dem 2. Tag postoperativ

Kostaufbau

• Beginnend am 1. und 2. Tag postoperativ mit Tee und Wasser
• Ab dem 3. Tag postoperativ Pankreas-Schonkost, dann schrittweise Steigerung zur Vollkost, am 6. – 9. Tag unter Substitution von Pankreas-Enzymen

Stuhlregulierung

• Falls erforderlich ab dem 3. Tag postoperativ 1x Klysma
• Ggf. Lactulose-Sirup oder Macrogol p.o (z. B. Bifiteral® oder Movicol®)

Arbeitsunfähigkeit

• sehr individuell
• auch abhängig von weiteren Therapie-Maßnahmen, z. B. Chemotherapie
• Generell sollte eine körperliche Schonung über 2 – 3 Monate eingehalten werden