Transperineale Rektosigmoidresektion nach Altemeier - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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Publikation vom: 05.07.2014

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  • Einsetzen des Analretraktors; Inzision der Rektumwand

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    154-7

    Nach kompletter äußerer Exposition des Prolapses zunächst Darstellen der Linea dentata mit Hilfe eines Lone Star- Retraktors. Anschließend unter sanftem Zug an der Spitze des Prolpases mit Allis-Klemmen zirkuläre Inzision der äußeren Rektumwandduplikatur 1-2 cm oberhalb der Linea dentata, so dass die Anastomose später proximal des M. puborectalis zu liegen kommt.

  • Durchtrennung der äußeren Rektumwandduplikatur

    Video
     
    154-8

    Die Rektumwand wird mit der bipolaren Schere schrittweise durchtrennt. Dabei werden bei jeder frei werdenden Stelle dieser Inzision die aborale Rektumwand gefasst und Rückstichnähte in Gambé-Technik vorgelegt.
    Bemerkung: Mit einem geflochtenen resorbierbaren Faden der Stärke 3/0 erfolgt zunächst der Hinstich von der Submukosa nach innen, dann der Rückstich von innen nach außen allschichtig. Mit Hilfe der Fäden wird der Analring zirkulär ausgespannt.

  • Eröffnung des Douglas-Pouches; Durchtrennung der Rektumpfeiler

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    Der hernierte Douglas-Pouch stellt sich auf der vorderen Zirkumferenz der inneren Darmschlinge dar, wird eröffnet und gleichzeitig mit Nähten aus andersfarbigem Nahtmaterial versehen. Unter digitaler Kontrolle werden die seitlichen Rektumpfeiler mit den Leitungsbahnen zwischen Ligaturen durchtrennt.

  • Durchtrennung des Mesorektums

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    Nachpräparation des verdickten elongierten Mesorektum/Mesosigma, das anschließend zwischen Ligaturen auf Höhe der oralen Resektionsgrenze durchtrennt wird.

  • Beckenbodenplastik

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    Als nächstes Präparation der Vaginalrückwand unter Abdrängen des präperitonealen Fetts des Douglas-Pouches nach dorsal mit Darstellung der Levatorschenkel. Anschließend werden beide Levatorenschenkel mit einer nichtresorbierbaren monofilen Naht gefasst. Darauf wird der Douglas-Pouch eleviert, indem das Peritoneum mit den vorgelegten Fäden an der Sigmavorderwand fixiert wird. Zuletzt werden die beiden Levatoren in der Mittellinie vor dem Darm angenähert und die Lücke im Diaphragma pelvis im Sinne einer anterioren Levatorplastik verschlossen.
    Bemerkung: Die anteriore Levatorplastik wird nicht zwingend gefordert und ist optional. Je nach Größe des Defektes können auch mehrere Nähte erforderlich werden.

  • Absetzen des Colon sigmoideum

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    Nun wird das Colon sigmoideum in einer Höhe durchtrennt, dass einerseits das Kolon gestreckt und anderseits eine spannungsfreie Anastomose im nächsten Schritt möglich ist. Dabei wird das Lumen bei 12 Uhr beginnend schrittweise eröffnet und Rückstichnähte mit dem selben Faden und in der gleichen Technik, wie in Schritt 2 gezeigt, weiter vorgelegt.
    Bemerkung: Am Sigmastumpf ist die Stichrichtung zunächst von außen allschichtig nach innen und von hier erfolgt der Rückstich nach submukosal.

  • Anastomose; Präparat

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    Jetzt wird die Anastomose zwischen Sigma und Analring geknüpft, dabei werden die einzelnen Fäden nacheinander verknotet, wobei die Knoten zwischen die Mukosahälften gelangen. Hierbei sollte der Rektraktor außerhalb der Linea dentata angelegt werden.
    Zuletzt wird die Naht mit einem Spekulum überprüft und eine Easy flow- Drainage in den Analkanal eingelegt.
    Am Resektat, das manchmal bis zu einem 1/2 Meter lang ist, kann man den Douglas-Pouch gut erkennen. Das Rektum selbst ist extrem verkürzt und misst oft nur 5-6 cm.
    Bemerkung: Die Drainage soll den Druck auf die Anastomose reduzieren und eine mögliche intraluminale Blutung frühzeitig detektieren.