Die Behandlung des frühen Hämorrhoidalleidens kann konservativ durch Ernährungsumstellung, Stuhlregulierung, Sklerosierungstherapie und die Verwendung von Gummibandligaturen erfolgen. Wenn konservative Maßnahmen erfolglos bleiben und dritt- oder viertgradiges Hämorrhoidalleiden mit subjektiv beeinträchtigender Symptomatik auftritt, ist eine operative Therapie erforderlich. Jährlich werden in Deutschland etwa 50.000 Menschen aufgrund eines Hämorrhoidalleidens operiert, was nur 5 % aller wegen Hämorrhoiden behandelten Patienten ausmacht. Die Nachteile der gängigen Operationsmethoden bestehen darin, dass eine Arbeitsunfähigkeit von 2 bis 4 Wochen und intensive postoperative Schmerzen entstehen können.
Falls ein resezierendes Verfahren (mono- oder mehrsegmentäres) indiziert ist, gibt es grundsätzlich die folgenden Optionen:
- offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan (MM),
- geschlossene Hämorrhoidektomie nach Ferguson (FG),
- subanodermale/submuköse Hämorrhoidektomie nach Parks (PA),
- rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-Arnold (FA).
E. T. C. Milligan und C. N. Morgan aus Großbritannien führten die nach ihnen benannte offene Segmentexzision erstmals um 1935 durch und berichteten über sie 1937 [1]. Das Verfahren nach MM ist das am häufigsten durchgeführte Verfahren in der operativen Therapie des Hämorrhoidalleidens, auch in Deutschland [2 - 5].
Die meisten Operationen werden unter Allgemein- oder Regionalanästhesie durchgeführt. Manche Autoren erwähnen auch die Durchführung in Lokalanästhesie, teilweise mit Sedierung [6, 7, 8]. In der Regel findet der Eingriff stationär statt mit einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von 3 Tagen [9, 10]. Bei entsprechender Selektion der Patienten kann der Eingriff auch ambulant erfolgen [6, 7]. Die Operationszeit variiert von 10 bis 40 Minuten, wobei der Durchschnitt 30 Minuten beträgt [9, 10]. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit variiert von 7 bis 30 Tage und beträgt im Median 18,6 Tage [11].
Der postoperative Schmerz ist für den Patienten verständlicherweise von großer Bedeutung. Es scheint, dass die Ausdehnung des Eingriffs (1, 2 oder 3 Pedikel) keine Auswirkungen auf die Dauer und Intensität der Schmerzen hat [12].
Die Häufigkeit einer postoperativen, partiellen Inkontinenz liegt laut Studienlage zwischen 0 und 28 %, hier allerdings überwiegend passager [13, 14]. Johannson ermittelte eine operationsbedingte Inkontinenzrate von 9,5 % [15]. Eine weitere Studie fand keine Unterschiede zwischen einer Inkontinenz vor und nach einer Hämorrhoidektomie nach MM [16]. Jedoch besteht die Möglichkeit, dass sich eine vorbestehende Kontinenzstörung nach einer MM-Operation intensivieren kann.
Soweit angegeben, schwanken die Angaben zum Operationserfolg abhängig vom Follow-up zwischen 67 % und 100 % [9, 13, 15, 17, 18, 19]. Rezidive werden zwischen 0 % und 7,6 %, in einer Studie mit 12 % angegeben [8, 9, 17 - 22]. In weniger als 2 % der erfassten Fälle war eine erneute Operation aufgrund von Hämorrhoiden erforderlich.
Die Angaben zu postoperativen Komplikationen variieren zwischen 0 und 25 % und betreffen überwiegend Harnverhalt und Nachblutung [18, 23]. In einer kleinen Gruppe von 25 Patienten traten bei 5 Patienten (20 %) Nachblutungen auf, von denen nur eine (4 %) einer chirurgischen Therapie bedurfte [24]. In Studien mit einer größeren Anzahl von Patienten beträgt die Anzahl der Nachblutungen in der Regel 1 bis 2 %. Postoperative Stenosen oder Strikturen treten mit einer Häufigkeit von bis zu 6 % auf, während sie in einer einzigen schwachen RCT mit 20 % angegeben wurde [8, 20]. Eine Stuhlinkontinenz infolge Sphinkterverletzung als Langzeitkomplikation kommt mit 4,5 % selten vor [25].
Die Verwendung von Radiofrequenz (bipolarem Versiegelungsinstrumentarium) führt zu einer kürzeren Operationsdauer, weniger Blutungen, weniger Anodermresektionen und weniger postoperativen Schmerzen aufgrund der verringerten Wärmeausdehnung [26]. Der Effekt geringerer Schmerzen macht sich allerdings nur zwischen dem 7. und 14. Tag postoperativ bemerkbar und tritt danach nicht mehr auf [27].
Die Effektivität der Stapler-Hämorrhoidopexie als nichtresezierendes und somit pexierendes Verfahren wurde in zahlreichen Studien untersucht. Watson et al. haben 2016 gezeigt, dass die Schmerzen nach einer Hämorrhoidopexie im kurzfristigen postoperativen Verlauf (6 Wochen) geringer sind als nach einer Hämorrhoidektomie [28]. Jedoch wurde die Hämorrhoidektomie in Bezug auf die Faktoren Rezidivraten, Beschwerden, Wiederoperationen und Lebensqualität favorisiert. Die Autoren einer aktuellen Metaanalyse kommen zu ähnlichen Schlussfolgerungen [29]. In einer Übersichtsstudie aus 2015, die die Behandlung von 7827 Patienten mit Hämorrhoiden dritten oder vierten Grades untersuchte, wurde festgestellt, dass die Stapler-Hämorrhoidopexie mehr Rezidive verursacht als die konventionelle Hämorrhoidektomie [30]. Andere Metaanalysen zeigen ebenfalls, dass das Staplerverfahren eine höhere Rezidivrate hat [31]. Laut der deutschen Leitlinie "Hämorrhoidalleiden" kann bei einem drittgradigen Hämorrhoidalleiden eine Stapler-Hämorrhoidopexie als mögliches Verfahren angeboten werden. Aufgrund der im Vergleich zu herkömmlichen Operationen erhöhten Rezidivrate sollte die Stapler-Technik beim viertgradigen Hämorrhoidalleiden nicht angewendet werden [25].
In einigen Untersuchungen wurde "der MM" mit anderen Verfahren wie Analdilatation oder Sphinkterotomie kombiniert. Obwohl Mortensen keine signifikanten Unterschiede in der postoperativen Manometrie zwischen den Patienten mit oder ohne Analdilatation feststellte, hatten drei Patienten aus der Dilatationsgruppe nach einem Jahr eine leichtgradige Inkontinenz [32]. Galizia berichtet, dass die Kombination von MM mit Sphinkterotomie die Ruhe- und Kneifdrucke verringert hat, und Mathai beendete seine Studie, weil die zusätzliche Sphinkterotomie zu hohen Inkontinenzraten führte [8, 18]. Aufgrund erhöhter Inkontinenzraten sollte die Segmentexzision nach Milligan-Morgan daher nicht mit einer Sphinkterotomie kombiniert werden.