Perioperatives Management - Op nach Karydakis

• seit Jahren bestehender asymptomatischer Sinus pilonidalis (bei Patientenwunsch)
• chronischer Sinus pilonidalis
• akut abszedierender Sinus pilonidalis (zweizeitig: 7-10 Tage nach Abszessausräumung/Stichinzision in LA/Vereisung)

• Ein asymptomatischer, reizloser Sinus pilonidalis bedarf keiner weiteren Therapie. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass es zu einer chronischen oder akut abszedierenden Infektionen kommen kann, und dass in extrem seltenen Fällen nach Jahren eine maligne Entartung ( zumeist ein Plattenepithelkarzinom) möglich ist. Aus diesem Grund sind jährliche klinische Kontrollen des Lokalbefundes durchzuführen, um bei auffälligem Befund ggf. eine weitere histologische Untersuchung zu veranlassen.
• Eine radikale Exzision im Abszessstadium ist unsicher und geht mit einer hohen Rezidivrate einher (bis 41 %). Deshalb zunächst nur Entdeckelung des Abszesses zur wirksamen Drainage. Radikale Exzision erfolgt im infektfreien Stadium nach 5-7 Tagen.

Bei der Verdachtsdiagnose auf einen Sinus pilonidalis sollte zunächst die Risikofaktoren wie starke Körperbehaarung, vermehrte Schweißsekretion, Adipositas und reduzierte Körperhygiene beachtet werden. Dann muss zunächst unterschieden werden zwischen:

• einem reizlosen Porus
• einer akut abszedierenden Form
• einer chronisch sezernierende Form

Sonographie, CT oder MRT sind in der Regel entbehrlich.

• Bei einem reizlosen Porus erfolgt die Aufklärung über die Verlaufsformen insbesondere darüber, dass keine Spontanheilung möglich ist, und dass sehr selten eine maligne Entartung auftreten kann. Der Patient wird zu jährlichen Befundkontrollen wieder einbestellt.
• Bei der akut abszedierenden Form lässt sich in der Regel die typischen Zeichen eines Weichteilabszesses mit lokaler Rötung, Überwärmung und Schwellung paramedian der Rima ani nachweisen. Die akut abszedierende Form bedarf der unmittelbaren Therapie und zunächst sollte eine chirurgische Abszessdrainage (1-2 cm lange Inzision in Lokalanästhesie) erfolgen. Neben einer Tetanusschutzabklärung sollte eine kalkulierte orale Antibiotikatherapie (z.B. Moxifloxacin) eingeleitet werden. Die Wunde sollte bis zur OP täglich kontrolliert werden und eine definitive operative Sanierung nach fünf bis sieben Tagen erfolgen.
• Bei der chronischen Form des Sinus Pilonidalis sollte die Fistel mit einer Knopfsonde sondiert und mit Kochsalz gespült werden. Bis zu Operation sollte darauf geachtet werden, dass es nicht zu einer Verlegung der Fistelöffnung und nachfolgender Abszedierung kommt

• Darlegung der verschiedenen chirurgischen Verfahren: Operation nach Karydakis, rhombenförmige Exzision mit Limberg-Schwenklappen, radikale Exzision des Sinus mit anschließender sekundärer Wundheilung.
• Rezidiv: Die Rezidivraten aller Methoden werden mit etwa 4 % angegeben.
• Nahtdehiszenzen oder Abszedierungen
• Blutung
• Kosmetisch störende Veränderungen der Gesäßregion
• Beeinträchtigung der Hautsensibilität

• Intubationsnarkose

• Bauchlage
• Gesäßhälften mit Pflaster auseinanderziehen

• Operateur steht auf der linken Seite des Patienten.
• Der erste Assistent steht gegenüber.
• Die instrumentierende Pflegekraft steht neben dem Assistenten fußwärts des Patienten.

• Grundsieb

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.
medizinische Nachbehandlung
Bei den Verfahren mit primärem Wundverschluss können die Fäden bei reizlosen Wundverhältnissen nach 12-14 Tagen entfernt werden. Zur Rezidivprophylaxe sollte der Patient die Körperhygiene optimieren und ggf. regelmäßig lokale Enthaarungen durchführen.
Bei der sekundären Wundheilung kann die Wunde in der Regel durch Angehörige oder den Patienten selbst versorgt werden. Die Wunde sollte in regelmäßigen Abständen vom Hausarzt kontrolliert werden, um Sekretverhalte rechtzeitig zu entlasten.
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).
Mobilisation: Um eine Nahtdehiszenz zu vermeiden, sind anfangs übermäßige sportliche Aktivitäten, sitzende Haltung, Liegen auf dem Rücken sowie maximale Beugung des Beckens zu vermeiden.
Krankengymnastik: keine
Kostaufbau: sofort
Stuhlregulierung: Stuhl weich halten, damit ein Pressen beim Stuhlgang nicht zu einer Nahtdehiszenz führt
Arbeitsunfähigkeit: 2-3 Wochen