Perioperatives Management - Resektionsrektopexie, laparoskopisch

Im Filmbeispiel ergab sich die Indikation für eine Resektionsrektopexie (Rektopexie mit simultaner Sigmaresektion) wegen eines obstruktiven Defäkationssyndroms (ODS) mit Intussuzeption (innerer Rektumprolaps) in Kombination mit einer mäßiggradigen Rektozele, vor allem aber wegen einer ausgeprägten Sigmaenterozele bei gleichzeitig bestehender Divertikulose.

Eine weitere Indikation zur Resektionsrektopexie ist beim fortgeschrittenen Rektumprolaps (Grad 3) mit Obstipationsanamnese gegeben. Bei fehlender Obstipationsanamnese und ohne Sigmaenterozele sollten insbesondere hinsichtlich OP-Fähigkeit und Begleiterkrankungen das transanale und transabdominelle Vorgehen gegeneinander abgewogen werden (z. B. Rehn-Delorme-Verfahren beim alten, multimorbiden Patienten, s.u. Evidenzen).

Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung des Defäkations- und Kontinenzverhaltens und ggf. Beseitigung des Rektumvorfalls.

• Allgemeine Kontraindikationen für ein laparoskopisches Vorgehen
• Funktionelle Outlet-Obstruction, z. B. paradoxes Puborektalissyndrom, Anismus

3.1 Standarddiagnostik

Anamnese

• Prolaps: nur während der Defäkation, bei körperlicher Anstrengung, dauerhaft
• schleimiger Ausfluss (durch Mukositis: mechanische Belastung der Mukosa infolge der Intussuszeption)
• peranale Blutabgänge, z.B. durch ein Ulcus recti simplex (benigne, häufig beim Rektumprolaps, immer anterior gelegen)
• Obstipation/Diarrhoe, gelegentlich im Wechsel
• Gefühl der unvollständigen Entleerung = repetitiver Toilettenbesuch mit heftigen, frustranen Pressversuchen
• Bleistiftstühle, Skyballa
• Tenesmen
• Inkontinenz: Stuhlschmieren, Pruritus ani
• bei Frauen häufig Beckenbodensenkung mit Harninkontinenz
• soziale Beeinträchtigungen: Z.B. Toilette muss immer in der Nähe sein, Fastenperiode vor Verlassen des Hauses

Inspektion/Pressversuch

So beeindruckend ein fortgeschrittener Rekumprolaps sein mag: Er kann leicht übersehen werden, wenn er nur im Rahmen der Defäkation auftritt und der Patient während der Untersuchung aus Scham ein starkes Pressen vermeidet oder – was nicht selten vorkommt – Pressen mit Kneifen verwechselt.

• Häufig tritt der Prolaps erst nach mehreren Pressversuchen auf
• Ggf. Untersuchung in Hockstellung oder auf dem Toilettenstuhl
• Typisch für den kompletten Rektumprolaps: zirkuläre Schleimhautfalten

Rektal-digitale Untersuchung

• Aktives Anspannen bzw. Relaxation lässt eine grobe Einschätzung des Sphinkterapparates zu
• Beim Pressen kann ggf. eine Intussuszeption oder Rektozele getastet werden
• Induration von Schleimhautarealen: Könnte Hinweis auf ein Ulcus recti simplex sein

Endoskopie

Proktoskopie

• Intussuszeption ist häufig (nicht immer) an einer Vorwölbung der ventralen Rektumwand durch den Analkanal erkennbar, wenn das Proktoskop bis an das äußere Ende des Analkanals zurückgezogen und der Patient zum Pressen aufgefordert wird.

Rektoskopie

• Kann ein Ulcus recti simplex zeigen (immer anterior lokalisiert)
• Eine distale Proktitis beginnend am anorektalen Übergang und abrupt bei 10-12 cm ab ano endend wird häufig von einem Rektumprolaps begleitet

Koloskopie

• Präoperativer Standard zur Untersuchung der kolorektalen Topographie und zum Ausschluss weiterer Pathologika

Funktionsdiagnostik

Funktionsuntersuchungen wie die anorektale Manometrie sind bei Patienten mit Rektumprolaps empfehlenswert, denn neben der Evaluation der Kontinenz lassen sich so Patienten detektieren, die trotz Rektopexie weiterhin inkontinent bleiben werden.

Bei der Manometrie sind für einen Rektumprolaps mit Inkontinenz niedrige Ruhe- und Kontraktionsdrücke typisch.

3.2 Zusatzdiagnostik

Zusätzliche Funktionsuntersuchungen wie die Elektromyographie und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit sind Ausnahmefällen vorbehalten.

Die Defäkographie kann einen inneren Prolaps bestätigen, bei einem äußeren Prolaps kann auf die Durchführung verzichtet werden.

Bei V.a. einen Sphinkterdefekt ist die Endosonographie hilfreich.

• Orthograde Darmlavage z.B. mit Polyethylenglykol
• Bauchdecken-Rasur

im OP-Saal:

• perioperative Antibiose als Single-Shot mit einem Cephalosporin der 1. Generation (z. B. 2 g Cefazolin) und 500 mg Metronidazol i.v.
• Blasendauerkatheter

Allgemeine Risiken

• Blutung
• Nachblutung
• Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
• Thromboembolie
• Wundinfektion
• Abszess
• Verletzung von Nachbarorganen/strukturen (linker Ureter, Iliakalgefäße, inneres Genitale bei der Frau, Harnblase, Milz, Niere, Pankreas)

Spezielle Risiken

• Anastomoseninsuffienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, Diskontinuitätsresektion oder Anlage eines protektiven Ileostomas
• Impotentia coeundi beim Mann, Incontinentia alvi und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores
• Intraabdominelle Abszessbildung
• Primäre Anlage eines protektiven Ileostomas oder primäre Diskontinuitätsresektion
• Konversion
• Änderung des Stuhlverhaltens
• Trokarhernie
• Gefahr der Verletzung des Sphinkterapparates durch Stapler
• Rezidivprolaps
• Postoperative Obstipation
• Persistierende Stuhlinkontinenz bzw. Restinkontinenz