Anastomosentechnik, gastrointestinal, end-zu-end, offen, fortlaufend, Handnaht, in Wendetechnik - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Die Naht wird hier exemplarisch an einer Hemikolektomie rechts gezeigt. Geplant ist eine Ileotransversostomie. Bedingt durch die langen Mesenterien liegen hier wendbare Verhältnisse vor, sodaß in Wendetechnik zunächst die Vorderwand, dann die Hinterwand gearbeitet wird.

Zunächst werden beide Darmwände im Bereich der geplanten Anastomose freipräpariert. Dabei soll die Skelettierung der Darmwand am Dünndarm weniger als 1,5 cm und am Dickdarm höchstens 0,5-1 cm betragen. Stets ist auf eine gesunde grau-rötliche Gewebsfarbe des Darmes, blutende Wundränder und tast- oder sichtbare Pulse der im nähenden Darmabschnitt befindlichen Arterien zu achten.

Der Darm wird mit Darmklemmen verschlossen. Das Absetzen des Darmes erfolgt mit dem Skalpell, um die Durchblutung der Darmwand nicht zu gefährden.

Hinweis: Die Resektion des Ileum wird schräg ausgeführt, um die Lumendifferenz zum Colon transversum auszugleichen, ggf. wird das Ileum zusätzlich antimesenterial geschlitzt.

Prinzip:
Einreihige fortlaufende, extramuköse Allschichtnaht, mit zwei resorbierbaren Fäden
Material:
Synthetischer resorbierbarer Faden, monofil oder geflochten, Stärke 3–0 oder 4–0

Zunächst wird jeweils eine Naht als Orientierungs- und Haltefaden mesenterial und antimesenterial angelegt. Damit wird das jeweilige Darmlumen halbiert und dem korrespondierenden Teil der Gegenseite zugeteilt. Die Enden des antimesenterialen Haltefaden werden miteinander verknüpft. Die eine Hälfte des Fadens dient wiederum als Haltefaden, mit der anderen Hälfte wird die Vorderwand der Anastomose genäht.

Beim Stechen der Naht wird darauf geachtet, die Mukosa nicht mitzufassen (extramuköse Naht), diese aber zu “unterstechen”, sodaß die Mukosa in das Darmlumen eingestülpt (invertiert) wird. Die Pinzette des Assistenten hilft bei diesem Vorgang.
Sobald der mesenteriale Ansatz erreicht ist, wird der dort vorgelegte Haltefaden geknotet. Dann wird das kürzere, nicht-Nadel-führende Ende des Haltefadens mit dem Faden der ersten Nahtreihe verknotet und hiernach Letzterer abgeschnitten. Das kürzere, nicht-Nadel-führende Fadenende wird nun als Haltefaden angeklemmt. Mit dem anderen Ende des Haltefadens wird im nächsten Schritt die Hinterwand genäht.

Die Vorderwand ist nun genäht und die Anastomose an den beiden Haltefäden aufgespannt. Jetzt wird der Darm gewendet. Dabei wird der mesenterial gelegene Haltefaden hinter dem Darm nach vorne gezogen. Dann erfolgt die Naht der Hinterwand mit diesem Faden in gleicher Technik. Sobald der antimesenterial gelegen Haltefaden erreicht ist, werden die Fadenenden miteinander verknüpft.

Tipp: Auf suffiziente Spannung des Fadens achten, zur Stabilität und Blutungskontrolle. Zu starkes Anziehen verursacht eine Stenosierung.

Jetzt wird die Nahtlinie überprüft und evtl. Zusatzstiche an Stellen, wo kein direkter
Serosa-Serosa-Kontakt festgestellt wird, ausgeführt.
Danach wird die Lumenweite der Anastomose mit dem Zeigefinger-Daumengriff kontrolliert. Zuletzt überprüft man ihre Dichtigkeit (Durchpressen von Darmgas und -flüssigkeit).

Um eine innere Hernie zu vermeiden, wird der Mesenterialschlitz mit Vicryl®-Nähten der Stärke 3/0 fortlaufend verschlossen. Dies kann, wie im Video gezeigt, von zentral nach peripher oder umgekehrt (siehe Graphik) erfolgen.

Hinweis: Es ist unbedingt darauf zu achten, dass die Durchblutung der Anastomose nicht tangiert wird und keine Blutung oder ein Hämatom entsteht.