Anastomosentechnik, gastrointestinal, end-zu-end, offen, fortlaufend, Handnaht, in Wendetechnik

  • Privatpraxis für Handchirurgie und Handgelenkchirurgie

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  • Anatomische Grundlagen

    Der Wandaufbau von Dick- und Dünndarm ist sehr ähnlich. Der geringe Anteil von Bindegewebe und kollagenen Fasern in der Tunica mucosa ist für die reduzierte mechanische Belastbarkeit einer alleinigen Mukosanaht verantwortlich.
    Die Tela submucosa, aus Bindegewebe mit einem dreidimensional scherengitterartig angeordneten Kollagenfasergerüst und elastischen Netzen bestehend, bildet in allen Teilen des Verdauungstraktes den tragenden“ Teil der Darmnaht. Ein verlässliches Nahtlager ist auch die Tunica muscularis, und der Serosaüberzug ermöglicht durch Fibrinexsudation einen gas- und flüssigkeitsdichten Verschluss bereits 4-6 Stunden nach Darmnaht.
    Dabei spielt der Dickdarm eine Sonderrolle. Aufgrund verschiedener Besonderheiten ist hier die Komplikationsrate höher. Ursachen dafür sind eine geringe Kollateralzirkulation, der fehlende Serosaüberzug an Teilen des Colon ascendens und decendens sowie am gesamten extraperitonealen Rektum und ein geringerer Kollagengehalt der Dickdarmwand bei höherer Kollagenaseaktivität. Hinzu kommt das größere Infektionsrisiko durch die Zunahme der Bakterienkonzentration um das 10 Millionenfache. Daneben finden sich Anaerobier im Dickdarm 1000mal häufiger als aerobe Bakterien.

  • Physiologische Grundlagen

    Die dichte Anastomose durch sichere Naht stellt einen wichtigen Teil der abdominellen Chirurgie dar. Ziel jeder Naht am Verdauungstrakt ist zum einen die Wiederherstellung einer flüssigkeits- und gasdichten Innenschicht bei möglichst geringer ischämischer Auswirkung auf die Schnittränder. Zum anderen muss sie die Widerstandsfähigkeit gegen alle physikalischen Belastungen wie wechselnden Innendruck, Peristaltik, Längsspannnung und äußeren Druck durch Nachbarorgane sicherstellen. All dies sollte mittels einfacher und schneller Technik mit dem Ziel einer möglichst geringen Kontamination des Operationsfeldes sowie der Implantation von wenig und optimal tolerierten Fremdkörpern geschehen.
    Nahtmaterial wirkt im Gewebe als Fremdkörper; es unterstützt und stört die Heilung zugleich. Tierexperimentelle Untersuchungen belegen, dass die Festigkeit einer Anastomose bei Prüfung auf deren Berstungsdruck bis zum vierten Tag abfällt und danach wieder ansteigt, bis Normalwerte um den 10. Tag herum erreicht werden.
    Dennoch wirkt das Fadenmaterial als Fremdkörper, der die Heilung verzögert und die Gefahr der Infektiosität pathogener Keime erhöht. Um diesen Fremdkörperreiz zu verringern, gibt es verschiedene Möglichkeiten:Geringhalten der Masse des zu implantierenden Nahtmaterials, Anwendung von adsorbierbaren Substanzen, die nur für die Dauer der eigentlichen Haltefunktion verbleiben und Gebrauch von Materialien mit nur geringem Reizpotential.
    Die Heilung von Darmanastomosen verläuft wie bei anderen Wunden in drei Phasen. Die erste, bis zum 4. Tag andauernde Phase ist durch Exsudation von Fibrin und Blutbestandteilen gekennzeichnet. In dieser Zeit ist die mechanische Festigkeit der Naht vom verwendeten Nahtmaterial abhängig. In der zweiten Phase, vom 4. – 14- Tag, dominiert die Gefäß- und Fibroplastenproliferation. In der dritten, mehrere Monate andauernden Phase, reorganisieren sich die Darmwandschichten.

  • Technische Grundlagen

    Die meisten Nähte für den Verdauungstrakt wurden als Einzelnähte konzipiert (Jobert, Lembert, Halstedt, Herzog, Gambee, Allgöwer, Gussenbauer, Czerny, Wölfler, Albert, v. Mikulicz usw.). Die Einzelnaht besitzt den Vorteil, dass sie die Länge der Naht beim Anziehen nicht verkürzt und die Lichtung nicht zusammenschnürt.
    Die Vorteile der fortlaufenden Naht sind die Zeitersparnis gegenüber der materialintensiveren Einzelnaht und die Anpassung der Nahtspannung mit dem Füllungszustand der Anastomosenregion. Während es bei der Einzelnaht durch erhöhte Spannung bei starker Füllung des Darmlumens zu Lücken zwischen den Nähten kommt, wird sie bei einer fortlaufend genähten Anastomose gleichmäßig auf die gesamte Zirkumferenz verteilt Der Austritt von kontaminiertem Material in die Umgebung wird verhindert und eine Abszessbildung erschwert.

  • GFO Kliniken Troisdorf - Betriebsstätte St. Josef Troisdorf

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  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Auswahl der Darmschlinge

    Die Naht wird hier exemplarisch an einer Hemikolektomie rechts gezeigt. Geplant ist eine Ileotransversostomie. Bedingt durch die langen Mesenterien liegen hier wendbare Verhältnisse vor, sodaß in Wendetechnik zunächst die Vorderwand, dann die Hinterwand gearbeitet wird.

  • Präparation der Darmwand

    Zunächst werden beide Darmwände im Bereich der geplanten Anastomose freipräpariert. Dabei soll die Skelettierung der Darmwand am Dünndarm weniger als 1,5 cm und am Dickdarm höchstens 0,5-1 cm betragen. Stets ist auf eine gesunde grau-rötliche Gewebsfarbe des Darmes, blutende Wundränder und tast- oder sichtbare Pulse der im nähenden Darmabschnitt befindlichen Arterien zu achten.

  • Resektion des Darmabschnittes

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    Der Darm wird mit Darmklemmen verschlossen. Das Absetzen des Darmes erfolgt mit dem Skalpell, um die Durchblutung der Darmwand nicht zu gefährden.

    Hinweis: Die Resektion des Ileum wird schräg ausgeführt, um die Lumendifferenz zum Colon transversum auszugleichen, ggf. wird das Ileum zusätzlich antimesenterial geschlitzt.

  • Darmnaht Schritt 1

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    Prinzip:
    Einreihige fortlaufende, extramuköse Allschichtnaht, mit zwei resorbierbaren Fäden
    Material:
    Synthetischer resorbierbarer Faden, monofil oder geflochten, Stärke 3–0 oder 4–0

    Zunächst wird jeweils eine Naht als Orientierungs- und Haltefaden mesenterial und antimesenterial angelegt. Damit wird das jeweilige Darmlumen halbiert und dem korrespondierenden Teil der Gegenseite zugeteilt. Die Enden des antimesenterialen Haltefaden werden miteinander verknüpft. Die eine Hälfte des Fadens dient wiederum als Haltefaden, mit der anderen Hälfte wird die Vorderwand der Anastomose genäht.

  • Darmnaht Schritt 2

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    Beim Stechen der Naht wird darauf geachtet, die Mukosa nicht mitzufassen (extramuköse Naht), diese aber zu “unterstechen”, sodaß die Mukosa in das Darmlumen eingestülpt (invertiert) wird. Die Pinzette des Assistenten hilft bei diesem Vorgang.
    Sobald der mesenteriale Ansatz erreicht ist, wird der dort vorgelegte Haltefaden geknotet. Dann wird das kürzere, nicht-Nadel-führende Ende des Haltefadens mit dem Faden der ersten Nahtreihe verknotet und hiernach Letzterer abgeschnitten. Das kürzere, nicht-Nadel-führende Fadenende wird nun als Haltefaden angeklemmt. Mit dem anderen Ende des Haltefadens wird nun die Hinterwand genäht.

  • Darmnaht Schritt 3

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    Die Vorderwand ist nun genäht und die Anastomose an den beiden Haltefäden aufgespannt. Jetzt wird der Darm gewendet. Dabei wird der mesenterial gelegene Haltefaden hinter dem Darm nach vorne gezogen. Dann erfolgt die Naht der Hinterwand mit diesem Faden in gleicher Technik. Sobald der antimesenterial gelegen Haltefaden erreicht ist, werden die Fadenenden miteinander verknüpft.

    Tipp: Auf suffiziente Spannung des Fadens achten, zur Stabilität und Blutungskontrolle. Zu starkes Anziehen verursacht eine Stenosierung.

  • Darmnaht Schritt 4

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    Jetzt wird die Nahtlinie überprüft und evtl. Zusatzstiche an Stellen, wo kein direkter
    Serosa-Serosa-Kontakt festgestellt wird, ausgeführt.
    Danach wird die Anastomose auf Dichtigkeit (Durchpressen von Darmgas und -flüssigkeit) überprüft. Zuletzt kontrolliert man mit dem Zeigefinger-Daumengriff die Lumenweite.

  • Verschluß des Mesenterialschlitzes

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    Um eine innere Hernie zu vermeiden, wird der Mesenterialschlitzes mit Vicryl®-Nähten der Stärke 3/0 fortlaufend verschlossen. Dies kann, wie im Video gezeigt, von zentral nach peripher oder umgekehrt (siehe Graphik) erfolgen.

    Hinweis: Es ist unbedingt darauf zu achten, dass die Durchblutung der Anatomose nicht tangiert wird und keine Blutung oder ein Hämatom entsteht.

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    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Intra- und postoperative Komplikationen

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  • Klinikum Schwabing

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