Leistenhernienreparation, Lichtenstein

In der dargestellten Operation handelt es sich um eine direkte Leistenhernie.

In diesem Schritt wollen wir auch die Versorgung bei der indirekten Hernie in der Lichtenstein-Technik beschreiben. Das Bildmaterial haben wir einen anderen Operation entnommen.

Nach kompletter Freilegung des inneren Leistenrings wird der Bruchsack aufgespannt ggf. auch eröffnet. Dann erfolgt der Verschluss der Bruchsackbasis mit einer Tabaksbeutelnaht und Resektion des überstehende Bruchsacks. Ist ein präperitoneales Lipom vorhanden, wird dieses bis zur Basis in Höhe des inneren Leistenrings abpräpariert und über einer Ligatur abgetragen.

Tipp: Nach Resektion des überstehenden Bruchsacks sollten vor dem Kürzen der Haltefäden diese zunächst locker gehalten und die Resektionsfläche des Bruchsackstumpfes auf Bluttrockenheit kontrolliert werden. Ist eine weitere Blutstillung erforderlich, kann der Stumpf hierfür problemlos an den Haltefäden vorgezogen werden. Abschließend werden die Haltefäden gekürzt und der Stumpf versenkt bzw. dieser retrahiert sich spontan.

Bemerkung: Beim ursprünglichen Lichtenstein wurde der Bruchsack nicht abgetragen, sondern prinzipiell invaginiert. Daten zeigen allerdings eine geringere Rezidivrate bei einer Abtragung des Bruchsacks, sodass dieses Vorgehen favorisiert wird.

Rekonstruktion mit einem großporigen nichtresorbierbaren Kunststoffnetz (Polypropylen, Polyester oder PVDF).

Ausgehend von einer Größe von 10 x 15 cm Ausschneiden eines 8 x 14 cm großen Netzes mit lateralem Schlitz und angeschrägten Enden (sofern nicht bereits vorgefertigt vorhanden als sog. Lichtensteinnetz).

Die Fixation des Netzes am Unterrand des Leistenbands beginnt medial am Tuberculum pubicum. Wichtig ist, dass das Tuberculum pubicum mit mindestens 2 cm Netz nach medial überdeckt wird, da hier die meisten Rezidive auftreten. Die Netzunterkante wird bis ca. 2 cm lateral des inneren Leistenrings mit einer nichtresorbierbaren fortlaufenden Naht (monofil 2-0) an das Leistenband genäht. Wichtig ist hierbei aufgrund der Rezidivgefahr, keine Lücken am Leistenband zu lassen.

Bemerkung 1: Die Fixation sollte nicht an das Periost reichen. Cave schmerzhafte Periostitis!

Bemerkung 2: Eine Netzfixierung ist prinzipiell auch ohne Naht möglich. Verwendung finden selbsthaftende Netze sowie die Verklebung des Netzes mittels Fibrin oder Cyanoacrylat. Die Studienlage zeigt allerdings keine Reduzierung postoperativer chronischer Schmerzen.

Die obere Lefze des Netzes wird am inneren Leistenring über den Samenstrang auf die untere Lefze geschlagen. Zunächst werden die beiden Lefzen miteinander vernäht (2-0, nicht resorbierbar) und anschließend mit ein oder zwei weiteren Nähten des gleichen Nahtmaterials am Leistenband fixiert.

Bemerkung: Die exakte Kalibrierung des Samenstrangdurchtritts ist zur Vermeidung von chronischen Schmerzen und Rezidiven von großer Bedeutung. Der neu gebildete innere Leistenring sollte für eine Kornzange, aber nicht für den Zeigefinger durchgängig sein.

Der Oberrand des Netzes wird mit 2 bis 3 resorbierbaren Einzelknopfnähten (Fadenstärke 2-0) an den Musculus obliquus internus abdominis fixiert, wobei diese als Luftknoten durchgeführt werden, um das versehentliche Einknoten von Nervenfasern zu vermeiden.

Die Externus-Aponeurose wird mit einer fortlaufenden resorbierbaren Naht (geflochten, resorbierbar, 2-0) verschlossen und damit auch die Vorderwand des Leistenkanals rekonstruiert.
Je nach Situs kann eine Redondrainage eingelegt werden, insbesondere bei „blutigen“ Operationen und Patienten unter therapeutischer Antikoagulaion.

Subkutannaht, Hautnaht fortlaufend intrakutan mit resorbierbarem Faden.