Anterolaterale Thorakotomie

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  • Praxis für Handchirurgie und Handgelenkchirurgie Frankfurt

    Dr. med. Kirsten Beyermann

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Schichten und Struktur der Brustwand

    Unter der Haut des Thorax befinden sich von außen nach innen mehrere Faszien sowie Muskellagen: Die Fascia pectoralis stellt eine Faszie dar, die außen dem M. pectoralis major aufliegt, die Fascia clavipectoralis umhüllt den M. pectoralis minor. Der knöcherne Thorax selbst besitzt ebenfalls eigene Faszien: Die Fascia thoracica bedeckt von außen das Periost der Rippen sowie die Muskeln der Interkostalräume, die Fascia endothoracica stellt ihr inneres Pendant auf dem Periost der Rippen sowie den inneren bzw. innersten Interkostalmuskeln dar. Sie wird gegenüber dem Interpleuralraum von der Pleura parietalis (Rippenfell) bedeckt. All diese Faszien einschließlich der Interkostalmuskulatur (s. u.) werden bei der Thorakotomie durchdrungen.

  • Der Interkostalraum

    Blutgefäße (Interkostalgefäße) und Nerven (Interkostalnerven) der Thoraxwand verlaufen den ursprünglichen Segmenten des Organismus entsprechend ringförmig an der Innenseite des Thorax entlang. Durch die Blutgefäße werden die dorsal gelegenen Gefäße Aorta und V. azygos/hemiazygos mit der jeweiligen ventralen A. und V. thoracica interna segmental verbunden. Diese entspringt aus der A. subclavia, verläuft zusammen mit gleichnamigen Begleitvenen beidseits parallel zum Sternum unmittelbar außerhalb der Fascia endothoracica nach kaudal und teilt sich dann in Zwerchfellhöhe (Larrey-Spalte) in die A. epigastrica sup. (anastomosiert mit der A. epigastrica inf. aus der A. iliaca externa) sowie eine Arterie zum Zwerchfell (A. musculophrenica). Auf diesem Weg, an der Innenseite des Thorax, gehen aus ihr vor allem die vorderen Anteile der Interkostalarterien sowie Äste zum Mediastinum hervor.

  • Arterien

    Die Interkostalarterien besitzen somit einen vorderen Zufluss aus der A. thoracica interna und werden dorsal entweder direkt aus der Aorta (3. – 11. Ast) oder der A. subclavia (über den Truncus costocervicalis) gespeist. Unterhalb der 12. Rippe verläuft als Pendant die A. subcostalis. Hinsichtlich des Gesamtverlaufs der Interkostalarterien ist von Bedeutung, dass die jeweils dorsalen Anteile der Arterien am Unterrand der darüber liegenden Rippe (zusammen mit Interkostalvene und Nerv) bis in Höhe der vorderen Axillarlinie verlaufen und sich dann typischerweise in einen oberen und einen unteren Ast (am Unter- bzw. Oberrand der benachbarten Rippen) teilen. Typische Ansammlungen von Lymphknoten sind im Bereich der Brustwand parasternal, axillär sowie knapp ober- und unterhalb der Clavicula zu finden.

  • Venen

    Die Interkostalvenen verlaufen parallel zu den gleichnamigen Arterien und münden ventral über die V. thoracica interna in die V. brachiocephalica, dorsal in die V. azygos/hemiazygos bzw. im 1. und 2. Segment ebenfalls in die V. brachiocephalica.

  • Nerven

    Die Interkostalnerven verlaufen nach Verlassen des Foramen intervertebrale unter Abtrennung eines dorsalen Astes ebenfalls segmental am Unterrand der jeweiligen Rippe im Intercostalraum und versorgen die seitliche und vordere Haut des Thorax. Die kranialen Thoraxanteile werden noch aus dem Plexus cervicalis versorgt, das Segment Th1 verläuft als Teil des Pl. brachialis (C5 bis Th1) in den Arm, ab Th2 dienen die Segmente wieder wie beschrieben der Hautinnervation, der Innervation der Interkostalmuskulatur und kranialer Abschnitte der Bauchmuskulatur (zusammen mit dem Plexus lumbalis). Diese besondere Anordnung der Dermatome führt zu einem bedeutsamen Sprung zwischen Segment C4 (Höhe Clavicula) und gleich darauf Segment Th2 für die obere Thorakalwand (Segment Th5 verläuft etwa in Höhe der Mamille).

  • Muskulatur

    Die Interkostalmuskulatur (Mm. intercostales externi, interni und intimi) stellen einen dichten Verschluss der seitlichen Thoraxwand dar. Im Rahmen der Inspiration werden die Mm. intercostales externi und die ventralen inneren Interkostalmuskeln aktiviert, bei der Exspiration die hinteren und seitlichen inneren Interkostalmuskeln.

  • Klinikum München Schwabing

    Dr. med. Anne Heiss

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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Publikation vom: 06.02.2020
  • Florence-Nightingale-Krankenhaus

    Dr. med. Corinna Ludwig

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  • Hautschnitt

    Die Inzision beginnt 4 Querfinger unterhalb der Mamille in der Medioklavikularlinie und zieht entlang der submammären Falte.

    Bemerkung: Bei Frauen ist es wichtig, bei der Schnittführung kosmetische Nachteile an der Mamma zu vermeiden.

    Der Schnitt wird schräg bis 2 Querfinger oberhalb der Skapulaspitze bis zur hinteren Axillarlinie geführt.

    Bemerkung: Die Inzision kann je nach Erfordernis bis zum Brustbein reichen. Bei der posterolateralen Thorakotomie wird der Schnitte um die Skapulaspitze herum bis 4 Querfinger vor die Dornfortsätze der Wirbelsäule geführt.

    Dann durchtrennt man mit der Diathermie das subkutane Fettgewebe bis man die Muskulatur erreicht.

     

  • Durchtrennung des Musculus serratus anterior

    Als nächstes wird der Musculus serratus anterior unter Schonung des Musculus latissimus dorsi, der nach posterior mit einem Haken weggehalten wird, durchtrennt, bis man auf die Rippen stößt.

    Bemerkung: Um Blutverluste zu vermeiden, erfolgt die Durchtrennung der Thoraxwandmuskulatur grundsätzlich unter Verwendung der Diathermie.

  • Eröffnung des Interkostalraums

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    Die Interkostalmuskulatur wird zusammen mit dem Interkostalnerv quasi vom Unterrand der oberen Rippe mit dem elektrischen Messer herunter geholt und so der Brustraum eröffnet.

    Bemerkung: Die Autorin demonstriert hier eine Nerven schonende Technik, die den Post-Thorakotomie Schmerz vermindern soll. Durch die Ablösung der Interkostalmuskulatur am Unterrand der Rippe kommt es zu einer graduellen Verlagerung derselben zusammen mit dem Nerv nach intrathorakal. Dadurch kann eine Retraktionsverletzung durch Kompression des Nerven zwischen Rippe und oberem Blatt des Rippenspreizers vermieden werden.

    Der hier nicht gezeigte Standardzugang ist eine Präparation streng am Oberrand der unteren Rippe,um eine direkte Verletzung des Gefäß-Nervenbündels zu vermeiden. Hier wird allerdings eine Schädigung durch Druck oder Strangulation nicht berücksichtigt.

  • Einsetzen der Rippensperrer

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    Nach Umlegen der Wundränder mit Tüchern wird ein Rippensperrer eingesetzt und gespreizt. Um den Zugang weiter zu erweitern und die Übersicht zu verbessern, wird ein zweiter Sperrer quer zum Interkostalraum eingesetzt.

    Bemerkung: Der Rippenspreizer sollte langsam geöffnet werden, um eine Rippenfraktur zu vermeiden.

  • Verschluss der Thorakotomie; Thoraxdrainagen

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    Vor dem Verschluss der Thorakotomie muss eine vollständige Entfaltung der Lunge über PEEP-Beatmung erfolgen.

    Bemerkung: PEEP ist die Abkürzung für den  englischen Begriff "positive end-expiratory pressure" und ist eine Kenngröße bei der künstlichen Beatmung. Sie bezeichnet einen positiven Druck in der Lunge am Ende der Ausatmung (Exspiration).

    Nach Entfernung der Rippensperrer werden zwei Silikon-Drainagen durch zwei kleine Hautschnitte in einem unteren Interkostalraum vor dem Beckenkamm angelegt. Eine Drainage wird nach ventral kranial, die andere nach basal dorsal geschoben. Dann erfolgt eine kräftige Annaht mit jeweils einer U-Naht. Zum Schluss werden die Drainagen gekürzt und zusammen angeklemmt.

  • Rippennaht

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    Der Verschluss der Thorakotomie erfolgt schichtgerecht, wobei auf eine anatomisch korrekte Wiederherstellung der durchtrennten Strukturen zu achten ist.

    Als erstes erfolgt die Rippennaht, indem die  obere Rippe kranial umfahren und kaudal die Interkostalmuskulatur unter sicherer Schonung des innen liegenden Nervs gefasst wird. Vor dem Anziehen und Knüpfen muss die seitliche Überstreckung des Patienten aufgehoben werden.

    Bemerkung: Um den Interkostalnerv nicht zu strangulieren, werden hier perikostale Nähte mit Umfahren des Unterrandes der unteren Rippe  vermieden.

  • Serratusnaht

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    Nach Abdrängen des M. latissimus mit einem Brunner-Haken erfolgt der fortlaufende Nahtverschluss des Muskulus serratus anterior.

  • Verschluss von Haut- und Subkutangewebe

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    Nach fortlaufender Naht des Subkutangewebes wird die Haut mit einem monofilen, resorbierbaren Faden intrakutan verschlossen.

  • Klinikum München Schwabing

    Dr. med. Anne Heiss

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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