Anterolaterale Thorakotomie

Unter der Haut des Thorax befinden sich von außen nach innen mehrere Faszien sowie Muskellagen: Die Fascia pectoralis stellt eine Faszie dar, die außen dem M. pectoralis major aufliegt, die Fascia clavipectoralis umhüllt den M. pectoralis minor. Der knöcherne Thorax selbst besitzt ebenfalls eigene Faszien: Die Fascia thoracica bedeckt von außen das Periost der Rippen sowie die Muskeln der Interkostalräume, die Fascia endothoracica stellt ihr inneres Pendant auf dem Periost der Rippen sowie den inneren bzw. innersten Interkostalmuskeln dar. Sie wird gegenüber dem Interpleuralraum von der Pleura parietalis (Rippenfell) bedeckt. All diese Faszien einschließlich der Interkostalmuskulatur (s. u.) werden bei der Thorakotomie durchdrungen.

Blutgefäße (Interkostalgefäße) und Nerven (Interkostalnerven) der Thoraxwand verlaufen den ursprünglichen Segmenten des Organismus entsprechend ringförmig an der Innenseite des Thorax entlang. Durch die Blutgefäße werden die dorsal gelegenen Gefäße Aorta und V. azygos/hemiazygos mit der jeweiligen ventralen A. und V. thoracica interna segmental verbunden. Diese entspringt aus der A. subclavia, verläuft zusammen mit gleichnamigen Begleitvenen beidseits parallel zum Sternum unmittelbar außerhalb der Fascia endothoracica nach kaudal und teilt sich dann in Zwerchfellhöhe (Larrey-Spalte) in die A. epigastrica sup. (anastomosiert mit der A. epigastrica inf. aus der A. iliaca externa) sowie eine Arterie zum Zwerchfell (A. musculophrenica). Auf diesem Weg, an der Innenseite des Thorax, gehen aus ihr vor allem die vorderen Anteile der Interkostalarterien sowie Äste zum Mediastinum hervor.

Die Interkostalarterien besitzen somit einen vorderen Zufluss aus der A. thoracica interna und werden dorsal entweder direkt aus der Aorta (3. – 11. Ast) oder der A. subclavia (über den Truncus costocervicalis) gespeist. Unterhalb der 12. Rippe verläuft als Pendant die A. subcostalis. Hinsichtlich des Gesamtverlaufs der Interkostalarterien ist von Bedeutung, dass die jeweils dorsalen Anteile der Arterien am Unterrand der darüber liegenden Rippe (zusammen mit Interkostalvene und Nerv) bis in Höhe der vorderen Axillarlinie verlaufen und sich dann typischerweise in einen oberen und einen unteren Ast (am Unter- bzw. Oberrand der benachbarten Rippen) teilen. Typische Ansammlungen von Lymphknoten sind im Bereich der Brustwand parasternal, axillär sowie knapp ober- und unterhalb der Clavicula zu finden.

Die Interkostalvenen verlaufen parallel zu den gleichnamigen Arterien und münden ventral über die V. thoracica interna in die V. brachiocephalica, dorsal in die V. azygos/hemiazygos bzw. im 1. und 2. Segment ebenfalls in die V. brachiocephalica.

Die Interkostalnerven verlaufen nach Verlassen des Foramen intervertebrale unter Abtrennung eines dorsalen Astes ebenfalls segmental am Unterrand der jeweiligen Rippe im Intercostalraum und versorgen die seitliche und vordere Haut des Thorax. Die kranialen Thoraxanteile werden noch aus dem Plexus cervicalis versorgt, das Segment Th1 verläuft als Teil des Pl. brachialis (C5 bis Th1) in den Arm, ab Th2 dienen die Segmente wieder wie beschrieben der Hautinnervation, der Innervation der Interkostalmuskulatur und kranialer Abschnitte der Bauchmuskulatur (zusammen mit dem Plexus lumbalis). Diese besondere Anordnung der Dermatome führt zu einem bedeutsamen Sprung zwischen Segment C4 (Höhe Clavicula) und gleich darauf Segment Th2 für die obere Thorakalwand (Segment Th5 verläuft etwa in Höhe der Mamille).

Die Interkostalmuskulatur (Mm. intercostales externi, interni und intimi) stellen einen dichten Verschluss der seitlichen Thoraxwand dar. Im Rahmen der Inspiration werden die Mm. intercostales externi und die ventralen inneren Interkostalmuskeln aktiviert, bei der Exspiration die hinteren und seitlichen inneren Interkostalmuskeln.

Unter Thorakotomie versteht man die chirurgische Eröffnung des Thorax durch einen Interkostalschnitt. Somit erhält man einen Zugang zur knöchernen Brustwand, zum Pleuraraum, zur Lunge, zum Zwerchfell und zum Mediastinum.

Im Beitrag wird eine anterolaterale Thoraktomie gezeigt, die für den Viszeralchirurgen von besonderer Bedeutung ist, das sie den Standardzugang zum intrathorakalen Ösophagus im offenen Vorgehen darstellt.

Die anterolaterale Thorakotomie zeichnet sich durch ein  schonenderes Vorgehen im Vergleich zum posterolateralen Zugang aus. Der zu durchtrennende Muskelmantel fällt geringer aus, insbesondere der Musculus latissimus dorsi bleibt weitgehend intakt, auch die Rippen werden weniger gespreizt .

• Leberzirrhose Child C
• Schwere Lungengerüsterkrankungen (COPD, Lungenfibrose)
• Schwere Herzinsuffizienz
• Schwere koronare Herzinsuffizienz

• Thorax-CT
• Herz-Kreislauffunktionen ggf. Lungenfunktion
• Bestimmung der Blutgruppe, Blutbild, Leber- und Nierenwerte
• Weitere Diagnostik entsprechend vorliegendem Krankheitsbild

Ggf. perioperative Antibiotikaprophylaxe (abhängig von der geplanten Operation)

Optimierung der pulmonalen Situation (Atemgymnastik, ggf. Inhalationstherapie)

• Allgemeinem Operationsrisiken wie beispielsweise Infektionen oder Komplikationen bei der Narkose
• Lungenverletzung
• Verletzung von interkostalen Nerven und Gefäßen
• Rippenfrakturen
• Fistelbildung
• Herzrhythmusstörungen
• Nachblutung
• Re-Thorakotomie
• Atelektase
• Herzinsuffizienz
• Pneumonie
• Respiratorische Insuffizienz
• Subkutanes Emphysem
• Pleuraerguss/-empyem

• Intubationsnarkose (Doppel-Lumen-Tubus)
• PDK
• Inter-Kostal-Block: Die unteren Ränder der zu blockierenden Rippen seitlich des lateralen Randes der sakrospinalen Muskelgruppe bzw. entsprechend  den hinteren Rippengelenken oberhalb T7 werden markiert und die Injektionspunkte dann festgelegt.

• Seitenlagerung in der Vakuummatratze
• Alternativ Seitenlagerung mit Abstützung am Gesäß und an der ventralen Brustwand.
• Bei Zweihöhleneingriffen unter Umständen schräge Lagerung durch ein Rückenkissen in einem Winkel von 35°
• Arm der Thorakotomie-Seite auf einer Stütze angehoben und nach ventrokranial ausgelagert.
• Arm der Gegenseite ausgelagert.
• Rippenbogenrand der unteren Seite wird auf Höhe des abknickbaren Scharniers des Operationstisches positioniert, dann der Tisch in einem Winkel von 150-170° geknickt. Der Brustkorb wird dadurch leicht überstreckt, damit sich die Interkostalräume auseinander dehnen.
• Bein der unteren Seite gestreckt, auf der Thorakotomieseite im Hüft- und Kniegelenk leicht gebeugt. Lagerungskissen zwischen die beiden Beine.
• Überstreckungen und starke Beugungen sind unbedingt zu vermeiden. Die Kopf-Hals-Partie darf nicht abwärts geknickt sein.
• Besonders zu beachten sind lagerungsbedingte Schäden an N.ulnaris und N. peroneus

Operateur und instrumentierende OP-Pflegekraft stehen an der Brustseite des Patienten, der Assistent steht gegenüber.

• Zwei Rippensperrer
• Brunner-Haken
• Diathermie
• Zwei Silikon-Drainagen
• Annaht
• Wasserschloss/ Medela-digitales Thoraxdrainage-System

Postoperative Analgesie:

Die Thoraktomie ist ein sehr schmerzhafter Eingriff, weil viele Strukturen durchtrennt werden. Insbesondere das Einschneiden der Pleura und die Reizung der Interkostalnerven können starke Schmerzen verursachen. Deshalb ist postoperativ eine gute Analgesie notwendig, damit eine tiefe Atmung möglich ist und so Komplikationen wie Pneumonie und Atelektase vermieden werden.

→ mittels PDK (Periduralkatheter), supportiv i.v.-Analgesie ggf. Regionalverfahren (Interkostal-Block).

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung:

Durch die Eröffnung des Thorax entsteht ein Pneumothorax. Um die Luft wieder zu entfernen und der Lunge eine dauerhafte Entfaltung zu ermöglichen, wird am Ende des Eingriffs eine oder zwei Drainagen eingelegt, die über Sog (15-20 cm Wassersäule) ein Vakuum generieren.

Monitoring der Drainage: Der Wasserspiegel im Auffangsystem bewegt sich bei korrekter Lage der Drainage atemsynchron. Ein persistierendes „Blubbern“ im Auffangsystem weist entweder auf ein Fortbestehen eines Luftlecks oder auf einen ungenügend festgesteckten Konnektor im Drainagesystem hin. 
Durch Blutkoagel kann es immer wieder zu einem Verschluss der Drainage kommen.Oft kann man diese durch Ausstreifen der Drainageschläuche in Richtung des Auffangsystems entfernen. Cave Spannungspneumothorax durch verstopfte Drainage, ggf. Anspülen mit Blasenspritze + Nacl 0,9%.

Eine Alternative zum analogen System stellt das digitale Thoraxdrainage- und Monitoring- System Thopaz+- von Medela dar. Im Gegensatz zu analogen Systemen reguliert Thopaz+ zuverlässig den Unterdruck am Brustkorb des Patienten und überwacht die wesentlichen Therapieindikatoren digital (und leise). Klinische Studien belegen, dass die Thoraxdrainage- Therapie von Medela den Behandlungserfolg verbessert und die Pflege optimiert.

Entfernung der Drainagen: Die Entfernung der Drainagen erfolgt nach Beendigung der Luft- und Flüssigkeitsverluste zwischen dem 2. und 8. postoperativen Tag. Drainagen dürfen erst gezogen werden, wenn jeder Luftverlust aufgehört hat. Die Sekretproduktion sollte < 100 ml/Tag betragen. Dann Sog weglassen und Röntgenkontrolle, ist kein Pneumothorax zu sehen, wird die Drainage gezogen. Zwei Stunden nach dem Ziehen der Drainage immer Röntgenthorax anfertigen! Bei Pneumothorax erneuter Sog.

Bronchoskopische Kontrolle und Säuberung des Bronchialbaumes bei Atelektase oder starker Verschleimung.

Thromboseprophylaxe:  

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des je nach Eingriff mittleren bis hohen Thrombembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. 

Zu beachten: Nierenfunktion,HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation:

Möglichst früh bei ausreichender Analgesie, um Schonatmung zu vermeiden und Pneumonie und Atelektase vorzubeugen.

Krankengymnastik:

Eine Pneumonieprophylaxe ist unbedingt erforderlich: Prä- und postoperatives Atemtraining! Triflow-Übungsgerät und entsprechende Krankengymnastik.  

Verletzung von interkostalen Nerven und Gefäßen

Um dies zu vermeiden, sollte die Präparation entweder streng am Oberrand der Rippe erfolgen oder wie im Beitrag der Nerv am Unterrand unter Sicht von der Rippe quasi heruntergeholt werden, da sich am Unterrand die Interkostalgefäße und –nerven befinden. Sollte es zu einer Blutung kommen, ist das Gefäß mit einer Durchstechungsligatur oder einem Clip zu versorgen, eine alleinige Verschorfung ist zu unsicher.

Rippenfraktur

Im Falle einer Rippenfraktur müssen scharfe Spitzen mit dem Luer abgetragen werden, da sie die Lunge anspießen könnten. 

Blutungen bei der Ablösung von pleuralen Adhäsionen

→ Verschorfung durch Diathermie, Hämostyptika 

Blutungen aus einem Lungengefäß

→ punktuelle Koagulation oder gezieltes Fassen mit einer feinen Gefäß-Klemme und Durchstechungs-Ligatur, da sonst der Riss vergrößert wird und so vermieden wird, dass die Ligatur abrutscht; alternativ tangentiales Anlegen einer Satinsky-Klemme und Übernähung mit atraumatischen Fäden.

Akute Verlegungen der Luftwege

 → intraoperative Bronchoskopie 

Störungen der Herztätigkeit

durch Irritation von N. vagus oder N. phrenicus

Undicht bleibendes Lungenparenchym

als Folge von präparatorischen Einrissen → Zusammenziehen der Pleuraränder mit U-Nähten

Respiratorische Insuffizienz

Vermeidung durch regelmäßige Bronchialtoiletten und frühe Mobilisation des wachen Patienten.

            → frühzeitige Tracheotomie, lungenprotektive Beatmung (Tidalvolumen 6 ml/kg/KG), erhöhter PEEP („positive end expiratory pressure“), in                        schweren Fällen  extrakorporale Lungenunterstützung.

Nachblutung

In der Regel innerhalb der ersten 24 Stunden: Indikaktion zur Re-Thorakotomie sollte bei einer kontinuierlich blutig fördernden Drainage möglichst schnell gestellt werden.

            → Ausräumung des Hämatoms und Ausstopfung der Pleurahöhle mit Tüchern bis stabile Kreislaufverhältnisse eingetreten sind und venöse                          Zugänge zur Volumensubstitution zur Verfügung stehen. Erst dann Aufsuchen der Blutungsquelle.

Atelektase

durch Sekretüberschwemmung der Bronchien bei einer bronchialen Hypersekretion (Beatmungsfolge) oder bei fehlendem Abhusten durch Sekretstau.

             → umgehende Bronchoskopie ggf. mit Spülung.

Lungenfistel

 durch Lungenparenchymverletzungen

• Unkomplizierte Fisteln heilen durch ausreichend lange Drainagenbehandlung aus.
• In seltenen Fällen kann es zu einem  sekundärem Pleuraempyem kommen.

Wundinfekt

In der Regel reicht eine konservative Therapie aus.

Subkutanes Emphysem

Ursächlich hierfür ist in der Regel ein übersehener oder im Verlauf entstandener Pneumothorax bei ungenügender Drainage oder die subkutane Lage einer Perforationsstelle der Drainage. Zur Diagnostik sollte ein CT-Thorax angefertigt werden, eine Bronschoskopie zum Auschluss eines bronchialen Lecks durchgeführt werden und anschließend therapeutisch eine Drainage ggf. gezielt angelegt werden.

Früh-postoperative Pneumonie

            → periop. Antibiotikaprophylaxe und Atemgymnastik 

Pleuraerguss/Pleuraempyem

Bei hohen Sekretionsmengen Thoraxdrainage länger belassen.

Im Fall einer Rippenfellvereiterung (Pleuraempyem, Pyothorax) muss der Brustkorb operativ von Eiter befreit werden.

            → Re-Thorakotomie

            → Re-VATS ( Video assistierte Thorakoskopie)            

 Post-Thorakotomie Schmerz

            → Interkostales Gefäß-Nerven-Bündel vor Schaden  bewahren!

Im Verlauf der Operation kann der Interkostalnerv an mehreren Punkten geschädigt werden:

• Bei der Rippenspreizung durch Druck des im Interkostalspalt entlang des unteren Randes der oberen Rippe  verlaufenden Interkostalnervs  
• Durch direktes Trauma bei der Durchtrennung/Ablösung der Interkostalmuskulatur
• Während der Rippenannäherung beim Verschluss des Thorax durch Strangulation des hier am Unterrand der unteren Rippe verlaufenden Nervs durch die Perikostalnaht.