Anterolaterale Thorakotomie - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Die Inzision beginnt 4 Querfinger unterhalb der Mamille in der Medioklavikularlinie und zieht entlang der submammären Falte.

Bemerkung: Bei Frauen ist es wichtig, bei der Schnittführung kosmetische Nachteile an der Mamma zu vermeiden.

Der Schnitt wird schräg bis 2 Querfinger oberhalb der Skapulaspitze bis zur hinteren Axillarlinie geführt.

Bemerkung: Die Inzision kann je nach Erfordernis bis zum Brustbein reichen. Bei der posterolateralen Thorakotomie wird der Schnitte um die Skapulaspitze herum bis 4 Querfinger vor die Dornfortsätze der Wirbelsäule geführt.

Dann durchtrennt man mit der Diathermie das subkutane Fettgewebe bis man die Muskulatur erreicht.

Als nächstes wird der Musculus serratus anterior unter Schonung des Musculus latissimus dorsi, der nach posterior mit einem Haken weggehalten wird, durchtrennt, bis man auf die Rippen stößt.

Bemerkung: Um Blutverluste zu vermeiden, erfolgt die Durchtrennung der Thoraxwandmuskulatur grundsätzlich unter Verwendung der Diathermie.

Die Interkostalmuskulatur wird zusammen mit dem Interkostalnerv quasi vom Unterrand der oberen Rippe mit dem elektrischen Messer herunter geholt und so der Brustraum eröffnet.

Bemerkung: Die Autorin demonstriert hier eine Nerven schonende Technik, die den Post-Thorakotomie Schmerz vermindern soll. Durch die Ablösung der Interkostalmuskulatur am Unterrand der Rippe kommt es zu einer graduellen Verlagerung derselben zusammen mit dem Nerv nach intrathorakal. Dadurch kann eine Retraktionsverletzung durch Kompression des Nerven zwischen Rippe und oberem Blatt des Rippenspreizers vermieden werden.

Der hier nicht gezeigte Standardzugang ist eine Präparation streng am Oberrand der unteren Rippe,um eine direkte Verletzung des Gefäß-Nervenbündels zu vermeiden. Hier wird allerdings eine Schädigung durch Druck oder Strangulation nicht berücksichtigt.

Nach Umlegen der Wundränder mit Tüchern wird ein Rippensperrer eingesetzt und gespreizt. Um den Zugang weiter zu erweitern und die Übersicht zu verbessern, wird ein zweiter Sperrer quer zum Interkostalraum eingesetzt.

Bemerkung: Der Rippenspreizer sollte langsam geöffnet werden, um eine Rippenfraktur zu vermeiden.

Vor dem Verschluss der Thorakotomie muss eine vollständige Entfaltung der Lunge über PEEP-Beatmung erfolgen.

Bemerkung: PEEP ist die Abkürzung für den  englischen Begriff "positive end-expiratory pressure" und ist eine Kenngröße bei der künstlichen Beatmung. Sie bezeichnet einen positiven Druck in der Lunge am Ende der Ausatmung (Exspiration).

Nach Entfernung der Rippensperrer werden zwei Silikon-Drainagen durch zwei kleine Hautschnitte in einem unteren Interkostalraum vor dem Beckenkamm angelegt. Eine Drainage wird nach ventral kranial, die andere nach basal dorsal geschoben. Dann erfolgt eine kräftige Annaht mit jeweils einer U-Naht. Zum Schluss werden die Drainagen gekürzt und zusammen angeklemmt.

Der Verschluss der Thorakotomie erfolgt schichtgerecht, wobei auf eine anatomisch korrekte Wiederherstellung der durchtrennten Strukturen zu achten ist.

Als erstes erfolgt die Rippennaht, indem die  obere Rippe kranial umfahren und kaudal die Interkostalmuskulatur unter sicherer Schonung des innen liegenden Nervs gefasst wird. Vor dem Anziehen und Knüpfen muss die seitliche Überstreckung des Patienten aufgehoben werden.

Bemerkung: Um den Interkostalnerv nicht zu strangulieren, werden hier perikostale Nähte mit Umfahren des Unterrandes der unteren Rippe  vermieden.

Nach Abdrängen des M. latissimus mit einem Brunner-Haken erfolgt der fortlaufende Nahtverschluss des Muskulus serratus anterior.

Nach fortlaufender Naht des Subkutangewebes wird die Haut mit einem monofilen, resorbierbaren Faden intrakutan verschlossen.