Anatomie - Anterolaterale Thorakotomie - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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  • Praxis für Handchirurgie und Handgelenkchirurgie Frankfurt

    Dr. med.  Kirsten Beyermann

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Schichten und Struktur der Brustwand

    Unter der Haut des Thorax befinden sich von außen nach innen mehrere Faszien sowie Muskellagen: Die Fascia pectoralis stellt eine Faszie dar, die außen dem M. pectoralis major aufliegt, die Fascia clavipectoralis umhüllt den M. pectoralis minor. Der knöcherne Thorax selbst besitzt ebenfalls eigene Faszien: Die Fascia thoracica bedeckt von außen das Periost der Rippen sowie die Muskeln der Interkostalräume, die Fascia endothoracica stellt ihr inneres Pendant auf dem Periost der Rippen sowie den inneren bzw. innersten Interkostalmuskeln dar. Sie wird gegenüber dem Interpleuralraum von der Pleura parietalis (Rippenfell) bedeckt. All diese Faszien einschließlich der Interkostalmuskulatur (s. u.) werden bei der Thorakotomie durchdrungen.

  • Der Interkostalraum

    Blutgefäße (Interkostalgefäße) und Nerven (Interkostalnerven) der Thoraxwand verlaufen den ursprünglichen Segmenten des Organismus entsprechend ringförmig an der Innenseite des Thorax entlang. Durch die Blutgefäße werden die dorsal gelegenen Gefäße Aorta und V. azygos/hemiazygos mit der jeweiligen ventralen A. und V. thoracica interna segmental verbunden. Diese entspringt aus der A. subclavia, verläuft zusammen mit gleichnamigen Begleitvenen beidseits parallel zum Sternum unmittelbar außerhalb der Fascia endothoracica nach kaudal und teilt sich dann in Zwerchfellhöhe (Larrey-Spalte) in die A. epigastrica sup. (anastomosiert mit der A. epigastrica inf. aus der A. iliaca externa) sowie eine Arterie zum Zwerchfell (A. musculophrenica). Auf diesem Weg, an der Innenseite des Thorax, gehen aus ihr vor allem die vorderen Anteile der Interkostalarterien sowie Äste zum Mediastinum hervor.

  • Arterien

    Die Interkostalarterien besitzen somit einen vorderen Zufluss aus der A. thoracica interna und werden dorsal entweder direkt aus der Aorta (3. – 11. Ast) oder der A. subclavia (über den Truncus costocervicalis) gespeist. Unterhalb der 12. Rippe verläuft als Pendant die A. subcostalis. Hinsichtlich des Gesamtverlaufs der Interkostalarterien ist von Bedeutung, dass die jeweils dorsalen Anteile der Arterien am Unterrand der darüber liegenden Rippe (zusammen mit Interkostalvene und Nerv) bis in Höhe der vorderen Axillarlinie verlaufen und sich dann typischerweise in einen oberen und einen unteren Ast (am Unter- bzw. Oberrand der benachbarten Rippen) teilen. Typische Ansammlungen von Lymphknoten sind im Bereich der Brustwand parasternal, axillär sowie knapp ober- und unterhalb der Clavicula zu finden.

  • Venen

    Die Interkostalvenen verlaufen parallel zu den gleichnamigen Arterien und münden ventral über die V. thoracica interna in die V. brachiocephalica, dorsal in die V. azygos/hemiazygos bzw. im 1. und 2. Segment ebenfalls in die V. brachiocephalica.

  • Nerven

    Die Interkostalnerven verlaufen nach Verlassen des Foramen intervertebrale unter Abtrennung eines dorsalen Astes ebenfalls segmental am Unterrand der jeweiligen Rippe im Intercostalraum und versorgen die seitliche und vordere Haut des Thorax. Die kranialen Thoraxanteile werden noch aus dem Plexus cervicalis versorgt, das Segment Th1 verläuft als Teil des Pl. brachialis (C5 bis Th1) in den Arm, ab Th2 dienen die Segmente wieder wie beschrieben der Hautinnervation, der Innervation der Interkostalmuskulatur und kranialer Abschnitte der Bauchmuskulatur (zusammen mit dem Plexus lumbalis). Diese besondere Anordnung der Dermatome führt zu einem bedeutsamen Sprung zwischen Segment C4 (Höhe Clavicula) und gleich darauf Segment Th2 für die obere Thorakalwand (Segment Th5 verläuft etwa in Höhe der Mamille).

  • Muskulatur

    Die Interkostalmuskulatur (Mm. intercostales externi, interni und intimi) stellen einen dichten Verschluss der seitlichen Thoraxwand dar. Im Rahmen der Inspiration werden die Mm. intercostales externi und die ventralen inneren Interkostalmuskeln aktiviert, bei der Exspiration die hinteren und seitlichen inneren Interkostalmuskeln.