Wechsel eines Abdominellen Vakuumsaugverbands beim offenen Abdomen

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Aufbau der vorderen Bauchwand

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    Die große Fläche, welche die vordere Bauchwand vom Proc. xiphoideus bzw. den Rippenbögen bis zu den Beckenknochen bedeckt, besitzt einen typischen Schichtenaufbau: Unter der Haut und dem subkutanen Fettgewebe finden sich oberflächliche Faszien, Muskulatur und deren Faszien, dann eine extraperitoneale Faszie und das Peritoneum parietale.

    Gerade in der Vorderwand unterhalb des Nabels geht die sonst typische einschichtige, oberflächliche Faszie in ein zweischichtiges Gebilde (Panniculus adiposus abdominis) aus einer oberflächlichen fettreichen Schicht (Camper-Faszie) und einer tieferen, membranösen Schicht (Scarpa-Faszie) über. Die 5 Bauchmuskeln bestehen aus:
    3 schrägen Muskeln (1. M. obliquus externus abdominis, 2. M. obliquus internus abdominis und 3. M. transversus abdominis)
    2 geraden Muskeln (4. M. rectus abdominis und dem inkonstanten 5. M. pyramidalis).

    • äußerer Muskel
      unmittelbar unter der oberflächlichen Faszie gelegen, zieht er nach kaudomedial zur großen Aponeurose, beide Seiten verschmelzen mittig zur Linea alba. Seinen Unterrand bildet das Lig. inguinale von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum pubicum, das seinerseits medial das Lig. lacunare und das Lig. pectineum (Cooper) abspaltet.
    • mittlerer Muskel
      Faserverlauf kraniomedial unter Verschmelzung mit Fasern aus 1. zur Linea alba.
    • innerster Muskel
      transversal verlaufenden Fasern, ebenfalls mit Einstrahlung in die Linea alba.

    Jeder der drei schrägen Bauchmuskeln besitzt auf seiner Vorder- und Hinterfläche eine dünne, eigene Faszie, 3. an seiner Innenseite die kräftige Fascia transversalis. Diese kleidet die Bauchhöhle aus und geht nach kranial in die Zwerchfellfaszie und dorsal in die Fascia thoracolumbalis über. Kaudal ist sie an der Crista iliaca befestigt und geht in die Fascia endopelvina über.

    Langer gerade verlaufender paariger Bauchmuskel, durch 3 – 4 quer verlaufende Intersectiones tendineae unterbrochen („Sixpack“).

    Dreieckiger rudimentärer Muskel kaudal und ventral von 4. zwischen Os pubis und Linea alba.

  • Faszien und Peritoneum

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    Muskel 4. und 5. sind von der Rektusscheide umhüllt, die von den 3 schrägen Bauchmuskeln 1. – 3. gebildet wird. 4. ist in seinen oberen ¾ komplett von ihr umhüllt, im unteren ¼ unterhalb der Linea arcuata lediglich vorn bedeckt, während hier die Hinterfläche von 4. nur die Fascia transversalis und das Peritoneum aufweist. In den oberen ¾ wird das Vorderblatt der Rektusscheide gebildet von 1. und hälftig von 2., das Hinterblatt hälftig von 2. und 3..

    Zwischen der Fascia transversalis und dem Peritoneum befindet sich das Spatium extraperitoneale, das je nach Lokalisation unterschiedlich kräftig ausgedehnt sein kann. Im Retroperitoneum befinden sich hier die retroperitonealen Bauchorgane. An der Bauchvorderwand wird es als schmaler Raum immer wieder (z.B. am inneren Leistenring) auch als Spatium präperitoneale bezeichnet.

    Das Peritoneum (parietale Serosa) bildet die komplett geschlossene Peritonealhöhle (Ausnahme: Öffnung der Tube bei der Frau) und geht als viszerales Peritoneum auf die intraperitonealen Organe über. Es bildet unterhalb des Nabels drei Falten:
    die unpaare Plica umbilicalis mediana (obliterierter Urachus/Urharngang)
    die paarig angelegte Plica umbilicalis medialis (ehemalige A. umbilicalis)
    die paarige Plica umbilicalis lateralis (Vasa epigastrica inf.)

  • Innervation und Blutversorgung

    Die vordere Bauchwand wird von den Rami anteriores der Spinalnerven Th7 bis Th 11, Th12 (N. subcostalis) und L1 (N. iliohypogastricus, und N. ilioinguinalis) innerviert.

    Ihre oberflächliche Blutversorgung erfolgt kranial aus der A. thoracica interna (→ A. musculophrenica), im unteren Teil aus der A. epigastrica superficialis bzw. der A. circumflexa ilium superficialis (beide aus der A. femoralis). Die tiefe Blutversorgung kommt kranial von der A. epigastrica superior (← A. thoracica interna), lateral aus Interkostalgefäßen und kaudal aus der A. epigastrica inferior bzw. A. circumflexa ilium profunda (beide aus A. iliaca exerna.). Der venöse Abfluss findet über gleichnamige Venen statt.

  • Enddarmzentrum München-Bavaria

  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • OP-Setup

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  • Postoperative Behandlung

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  • Inspektion und Adhäsiolyse

    Nach Entfernen des alten V.A.C.®-Verbandes, Desinfektion und sterilem Abdecken des OP-Gebiets, erfolgt die
    Inspektion des Abdomens und die Lösung von Verwachsungen zwischen den Darmschlingen.

  • Lavage

    Ausgiebiges Spülen und Lavagieren des Abdomens.

    Tipp: Je nach Lokalbefund bzw. zugrunde liegender Erkrankung muss der Eingriff ggf. erweitert werden.

  • Einbringen der intraabdominellen Komponente

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    Anfeuchten der intraabdominellen Komponente (perforierte Folie mit integriertem Schwamm) des V.A.C.®-Systems und Einbringen in das Abdomen mittels feuchter Stieltupfer

    Tipp: Hierbei ist darauf zu achten, dass die Folie so tief wie möglich in das Abdomen eingebracht wird und die Bauchdecke vom Darm abtrennt. Im Bereich der Leber und des Ligamentes bzw. eines Stomas muss die intraabdominelle Folie ggf. eingeschnitten werden, um diese gut und ohne zu viele Falten bis in die Tiefe installieren zu können.

  • Einbringen der PU-Schwämme

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    Einbringen der schwarzen PU-Schwämme auf Niveau der Bauchdecke.

    Wichtig: Es ist darauf zu achten, dass der Schwamm auf Bauchdeckenniveau liegt, und somit weder unter der Faszie (Gefahr der Dünndarmverletzung bei Dislokation), noch über der Haut (Hautschädigung) zu liegen kommt. Insgesamt sollte der schwarze Schwamm kleiner als der Bauchdeckendefekt sein, um so eine zu starke Faszienretraktion zu verhindern. Die vorgefertigten „Sollbruchstellen“ erleichtern die korrekte Größenanpassung. Es ist darauf zu achten, dass der Schwamm nicht über dem Abdomen zurechtgeschnitten wird, da sonst kleine Stücke nach intraabdominell gelangen können.

  • Aufkleben der Folie

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    Abkleben des Operationsfeldes mittels selbstklebender Folie und Einschneiden der Folie auf einer Fläche von ca. 5×5mm direkt über dem schwarzen Schwamm.

    Wichtig: die Folie muss das gesamte Abdomen luftdicht abschließen und gewährleisten, dass der schwarze Schwamm direkt auf Hautniveau zu liegen kommt.

    Tipp: Um die faltenlose Anbringung zu erleichtern, kann die Folie in schmale Streifen geschnitten werden.

  • Anbringen des T.R.A.C.®-Systems

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    Anbringen des T.R.A.C.®-Systems auf das zuvor angebrachte Loch, Anschließen des T.R.A.C.®-Systems an den Kanister der V.A.C.®-Pumpe und Beginn der Therapie (kontinuierlich/ -125mmHg). Hierbei kann der Schwamm noch in die gewünschten Form gebracht werden.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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