Klammer- und Handnahtanastomosen sind gleich effektiv. Klammernähte sind allerdings nicht effizient und sollten daher individuellen Indikationen vorbehalten bleiben.
Es konnte gezeigt werden, dass Klammer- und Handnaht-Anastomosen mit gleicher Sicherheit angelegt werden konnten. Sowohl Früh- als auch Spätmorbidität und Letalität unterschieden sich nicht signifikant. Bei allen untersuchten Operationen, mit Ausnahme der totalen Colektomie und der
ileoanalen Pouchanlage, war die Operation kostenintensiver, wenn die Rekonstruktion in Klammernahttechnik erfolgte. Dies ist insbesondere durch den sehr hohen Anteil der Materialkosten an den Gesamtkosten bedingt. Auch die teilweise Zeitersparnis durch die maschinelle Naht und die damit verbundene Senkung der Personalkosten wirkten sich insgesamt nicht zu Gunsten der Klammernaht aus.
Klammernahtgeräte werden in großer Zahl angeboten und sollen eine Alternative zur Handnaht darstellen. Ein Vorteil dieser Klammernahtgeräte ist bei korrekter Handhabung sicherlich deren standardisierte Anwendung mit Zeitersparnis und geringerer Kontamination der Umgebung.
Vor- und Nachteile von Klammernahtinstrumenten
Vorteile
- standardisiertes Operationsverfahren
- Zeitersparnis und geringere Kontamination der Umgebung
- geringere Traumatisierung bei korrekter Anwendung
- deutliche Erweiterung der minimalinvasiven Operationsoptionen
Nachteile
- limitierender Einsatz hinsichtlich Lumenweite bei vorgegebener Gerätegröße
- unsicherer Verschluss bei zu dicken Wandverhältnissen
- höhere Materialkosten
- potenzielle Anastomosenblutung nach intraluminal
- evertierte Adaptation bei linearen Staplern
Die Anwendung von zirkulären Staplern gilt in der Erstellung von tiefen Rectumanastomosen als Standardmethode
Die Klammerreihe verbleibt im Gewebe und kann durch eine Fremdkörperreaktion eine Bindegewebsproliferation induzieren und somit besonders bei der Zirkularstapleranwendung zur Stenosenentwicklung führen.
Serosierung (seromuskuläre Übernähung der Staplerreihe).
Es wird postuliert, dass die Serosa durch ihre Enzymaktivität ein hohes regeneratives Potenzial hat und daher für die Anastomosenheilung besonders wichtig erscheint. Ferner sorgt die Serosa für Fibrinexsudation und bildet einen gas- und flüssigkeitsdichten Verschluss von Nahtverbindungen. Durch die Anwendung von linearen Staplern kommt es jedoch zu einer evertierten Nahtverbindung mit Mukosa-Mukosa-Kontakt. Daher ist die sogenannte „Serosierung“, d. h. die seromuskuläre Übernähung der Staplerreihe, empfehlenswert. Auch wird dadurch der direkte Kontakt der Klammern mit benachbarten Strukturen verhindert.
Es gibt bisher keine Studien, die die Vorteile einer Serosierung zweifelsfrei belegen.
Nach der Klammerung folgen das Entfernen des Staplers aus dem Lumen und die Überprüfung der beiden Geweberinge (doughnuts), die zirkulär intakt sein müssen. Sind diese Geweberinge nicht vollständig, wird eine Übernähung oder Anastomosenneuanlage empfohlen. Trotz fehlender Evidenz wird häufig eine Dichtigkeitskontrolle durch Luft oder Blauapplikation durchgeführt
Bei Blutungen ist auf eine Kauterisierung zu verzichten, da es an den Metallklammern zu einer Stromfortleitung mit thermischen Schäden kommen kann.
Bezüglich der Ösophagogastrostomie nach Ösophagusresektion
fehlen evidenzbasierte Empfehlungen zur händischen oder maschinellen Anastomosenanlage. Sowohl die händische als auch die maschinelle Methode gelten als sicher, wobei Stapling mehr Stenosen verursacht
Maschinelle zervikale Ösophagogastrostomie erzielten im Vergleich zu handgenähten Anastomosen die besten Ergebnisse, vermutlich durch eine konstante, dichte Anlagerung des Ösophagus an die Magenwand sowie eine einheitliche Spannungsverteilung über der Anastomose
Die gestapelte Ösophagogastrostomie wird mit Leak-Raten von 1% als Goldstandard beschrieben.
Die teurere zirkulär gestapelte Anastomose erzielt ähnliche Ergebnisse wie die Handnaht, ist aber einfacher und schneller durchführbar.
Beim Einführen von Zirkularstaplern ist darauf zu achten, dass es nicht zu einer zu starken Dilatation mit Gewebeeinreißung kommt. Bei engen Lumina kann eine i.v. Applikation von Spasmolytika (Glukagon, Butylscopolamin u.a.) mit anschließender digitaler oder instrumenteller Dilatation hilfreich sein.
Abgesehen von den bereits erwähnten Pouchbildungen und Rekonstruktionstechniken nach Gastrektomie,gibt es keine eigentlichen Indikationen für die Anwendung von Klammernahtgeräten in der Dünndarmchirurgie.
Staplertechniken weisen in der Regel im Dickdarmbereich keine Vorteile auf.
Die Anwendung von zirkulären Staplern gilt nur in der Erstellung von tiefen Rectumanastomosen als Standardmethode. Einige Autoren favorisieren die sog. Doppelstaplermethode („double-stapling“) bei der das Rectum mit einem linearen Stapler transseziert wird, bevor im Anschluß die Anastomose mit dem Zirkularstapler hergestellt wird.
Durch die Möglichkeit auch das Rektum im supraanalen Raum des keinen Beckens sicher zu resezieren und zu anastomosieren, ist die Extirpationsrate in den letzten Jahrzehnten beim Rektumkarzinom stetig zurückgegangen