Perioperatives Management - Narbenhernienreparation mit offener, retromuskulärer Netzaugmentation

Notfallindikation:

• bei Inkarzeration

Elektive Indikation:

• bei drohender Inkarzeration
• bei persistierenden Beschwerden
• bei sozialer Deprivation
• bei persistierender Arbeitsunfähigkeit
• bei Größenzunahme des Fasziendefektes oder der Bruchgeschwulst, denn „jede große Narbenhernie
  war einmal eine kleine Narbenhernie“!

Bei elektiven Eingriffen sind infektfreie Hautverhältnisse obligat, Druckulzera und oberflächliche Hautinfektionen sind zunächst primär konservativ zu behandeln.
Die Indikation zur Narbenhernienreparation bei Patienten mit einer Leberzirrhose und Aszitis sollte kritisch abgewogen werden, ggf. ist eine präoperative Optimierung der Leberfunktion zu erwägen.
Wichtig ist auch eine gute, nicht durch akute Infekte kompromitierte respiratorische Situation. Bei respiratorischen Infekten ist ein elektiver Eingriff unbedingt aufzuschieben.

Die Narbenhernie ist eine klinische Diagnose und lässt sich meist am stehenden Patienten bereits gut erkennen. Es bietet sich an, den Patienten zusätzlich in entspannter, liegender Position zu untersuchen. Hierbei lässt sich bei reponiblen Narbenhernien der Faszienrand meistens gut tasten. Die Aufforderung an den Patienten, den Oberkörper anzuheben, lässt das Ausmaß des Fasziendefektes und die umgebenden Muskeln meist gut beurteilen.

Durch eine Sonographie der Bauchwand und der Bruchgeschwulst lässt die neben der Grösse des Fasziendefektes und des Bruchsackinhalts, vor allem die Anatomie der Bauchwand darstellen. Wichtige Fragestellungen sind die Lage und Ausdehnung der Bruchlücke zur Bauchwandmuskulatur, zum M. rectus abdominus bei medianen Narbenhernien, und zur lateralen Bauchwandmuskulatur bei Narbenhernien ausserhalb der Rektusscheide.

Bei vorangegangenen Narbenhernienreparationen ist ein entsprechender OP-Bericht oft hilfreich, vor allem wenn bereits eine Netzplastik durchgeführt worden ist. Hierbei ist neben der genauen Operationstechnik (extra- oder intraperitoneale Netzplatzierung, Augmentation oder Überbrückung des Fasziendefektes) vor allem auch die Art des Netzmaterials von Bedeutung.

Ein CT oder MRT ist nur in seltenen Fällen notwendig. Wir sehen gerade bei gigantischen Narbenhernien eine Indikation zur besseren Abschätzung der Bauchwandverhältnisse.

Je nach Grösse des Befundes und Morbidität des Patienten ist eine Lungenfunktionsdiagnostik präoperativ wichtig, um postoperative respiratorische Komplikationen weitestgehend zu vermeiden.

• Wichtigste Vorbereitung ist die ausführliche präoperative Aufklärung des Patienten, wobei neben den allgemeinen Risiken vor allem auf die Möglichkeit einer Wundserombildung hingewiesen werden sollte.
• Als besonders hilfreich hat sich auch die Betonung der postoperativen Atemtherapie und Mobilisation erwiesen.
• Eine Darmvorbereitung wird, wenn überhaupt, nur noch bei gigantischen Narbenhernien durchgeführt.

Ansonsten bedarf es keiner speziellen Vorbereitung.

Allgemeiner Teil:

• Blutung
• Nachblutung
• Hämatom
• Thrombose
• Embolie
• Verletzungen von Nachorganen wie Nerven, Gefäße, Blase,Darm
• Darmpassagestörung (Atonie/Ileus)
• Wundheilungsstörung
• Infektion
• Abszess
• ggf. Intensivüberwachung.

Spezieller Teil:

• Bewegungseinschränkung
• chronische Schmerzen
• Wundserom
• Netzdislokation
• Netzinfektion
• Netzruptur
• Rezidiv