EVAR – Endovaskuläre Versorgung eines abdominellen Aortenaneurysmas (Y-Prothese) - Gefäßchirurgie
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Freilegung der Femoralisgabel rechte Leiste
Die längsverlaufende Hautinzision erfolgt distal der Inguinalregion am proximalen Oberschenkel ca. 1 cm lateral der tastbaren Femoralarterie. Nach Durchtrennung der Subkutis wird die Oberschenkelfaszie medial des M. sartorius längs inzidiert. Am kaudalen Rand der Inzision wird die Faszie des Adduktorenkanals eröffnet, die A. femoralis superficialis dargestellt und mit einem Vessel Loop angeschlungen. Die unterhalb des Leistenbandes kreuzenden Lymphkollektoren werden zwischen Overholtklemmen durchtrennt und mit Stechungsligaturen versorgt. Anschlingen der A. femoralis communis und der A. profunda femoris.
Gleiches Manöver zur Freilegung der Femoralisgabel linke Leiste.
Tipps:
1. Der Zugang lateral der Femoralarterie schont die Lymphkollektoren und ermöglicht später einen Kulissenverschluss mit dem Ziel einer sicheren Wundheilung.
2. Die A. femoralis superficialis dient als Leitstruktur, um lateral daran nach proximal zu präparieren. Man findet auf diese Weise problemlos die A. profunda femoris und die A. femoralis communis und läuft außerdem nicht Gefahr, die medial verlaufenden Venen zu verletzen.
3. Die Durchstechungsligaturen der Lymphkollektoren helfen spätere Lymphzysten und Lymphfisteln weitestgehend zu vermeiden. Postoperative Lymphansammlungen in der Leiste bahnen nicht selten einen tiefen Wundinfekt mit fatalen Folgen.
4. A. circumflexa femoris: Sie liegt manchmal versteckt und kann zu starken Rückblutungen führen, wenn sie nicht ausgeklemmt wird.
Punktion der A. femoralis communis links, Einbringen einer 6-F-Schleuse nach Seldinger und Platzieren eines Führungsdrahtes
Die A. femoralis communis links wird mit einer 18-G-Punktionsnadel punktiert und eine 6-F-Schleuse in Seldinger-Technik eingebracht. Gabe von 5000 IE-Heparin-Kochsalzlösung lokal in das Gefäß. Unter Durchleuchtungskontrolle Einbringen eines hydrophil beschichteten Führungsdrahtes (hier: Terumo®) bis in die Aorta descendens.
Tipp:
Bei starkem Coiling ist ggf. das Lenken mit einem gebogenen Führungskatheter notwendig.
Punktion der A. femoralis communis rechts, Einbringen einer 6-F-Schleuse nach Seldinger und Platzieren eines Führungsdrahtes
Einbringen des Pigtail-Katheters links, zentrale Markierung /Nierenarterien-Ebene
Periphere Markierung/Abgang der A. iliaca interna bds.
Nach erneuter Kontrastmittelinjektion wird der Abgang der A. iliaca interna bds. extrakorporal mit Kanülen markiert.
Tipp:
Mit der extrakorporalen Markierung der Nierenarterien-Ebene bzw. des Abgangs der A. iliaca interna bds. kann die applizierte Kontrastmittelmenge reduziert werden. Allerdings sollte man sich nicht blind auf die Markierungen verlassen, da es nach dem Einführen des starren Trägersystems der Endoprothese zu einer Streckung der abdominellen Aorta und damit zu Verschiebungen der anatomischen Regionen kommen kann.
Wechsel des Pigtail-Katheters von links nach rechts, Einführen eines steifen Führungsdrahts bis in die thorakale Aorta
Der Pigtail-Katheter wird von links nach rechts gewechselt. Über diesen erfolgt dann rechts die Einführung eines steifen Führungsdrahtes (hier: Lunderquist®, alternativ: Amplatz®- oder Back-up Meier®-Katheter) unter Durchleuchtung bis in die thorakale Aorta. Der Pigtail-Katheter wechselt wieder nach links und wird bis in das suprarenale Aortensegment vorgeschoben.
Vorbereiten des Hauptkörpers
Das Trägersystem des Hauptkörpers wird zur Implantation vorbereitet, wozu je nach Prothesentyp und Hersteller unterschiedliche Schritte erforderlich sind. Im Filmbeispiel erfolgt die Entfernung von Kunststofflaschen, die das Kammersystem schützen. Anschließend wird die Kammer mit Heparin-Kochsalzlösung gefüllt und das Trägersystem angefeuchtet, wodurch die Beschichtung des Systems gleitfähig wird.
Einführen des Hauptkörpers von rechts
Positionierung der Gefäßprothese extrakorporal per Durchleuchtung in der vorher angefertigten Roadmappingmaske, so dass die Abmessungen der Prothese nochmals überprüft werden können. Entfernung der 6-F-Schleuse rechts und Einführen des Trägersystems mit dem Hauptkörper langsam und vorsichtig über den starren Führungsdraht. Das Trägersystem wird bis oberhalb der Nierenarterien-Ebene vorgeschoben. Die Marker des eingeführten Hauptkörpers im zentralen Anteil signalisieren den Übergang vom ungecoverten („offenen“) zum gecoverten Prothesenanteil. Bevor die Prothese durch Drehen am Handgriff des Trägersystems entfaltet wird, erfolgt eine weitere Angiographie, um den Abgang der Nierenarterien exakt zu lokalisieren. Die Prothese wird sodann nur partiell infrarenal freigegeben, damit bei einer evtl. Fehlplatzierung die Position der Prothese korrigiert werden kann.
Mit einem hydrophil beschichteten Führungsdraht (Terumo®), der von links transfemoral eingeführt wird, erfolgt die Sondierung des linken freien Beins der Prothese. Die korrekte Lage wird durch die Rotation eines Pigtail-Katheters überprüft, der über den Terumo®-Draht eingeführt wird. Bei korrektem Sitz der Prothese wird das zentrale, ungecoverte Segment der Prothese freigesetzt. Die Kontroll-Angiographie zeigt eine korrekte Positionierung des Endografts.
Tipps:
1. Das Einführen des Trägersystems muss mit Fingerspitzengefühl erfolgen, damit die Olive an der Spitze des Systems die Zugangsarterie sanft aufdehnen und passieren kann. Dabei das System kurz fassen, damit es beim Vorschieben nicht abknickt.
2. Die sorgfältige Positionierung der Prothese ist unabdingbar, damit das gecoverte Segment der Prothese nicht versehentlich die Abgänge der Nierenarterien verschließt. Das ungecoverte Segment wird suprarenal positioniert, das gecoverte infrarenal.
3. Die Sondierung des kontralateralen Beins der Prothese (im Clip links) kann gelegentlich sehr schwierig sein und gelingt nur mit speziellen Führungsdrähten. Bei ausgeprägter Elongation der Beckenarterien und exzentrischer Aneurysma-Konfiguration ist es daher zuweilen sinnvoll, primär eine „Ballerina-Konfiguration“ anzustreben (s. Perioperatives Management, „Planung“ Abb. 4).
4. Roadmapping („Pfadfinder“): Hierbei wird ein kleiner Kontrastmittelbolus appliziert, um die abdominelle Aorta als Roadmap („Straßenkarte“) darzustellen. Dieses Bild wird als Maske gespeichert. Die folgenden angefertigten Bilder werden dann ohne Kontrastmittel angefertigt und von der Maske subtrahiert. Auf diese Weise kann beispielsweise nur ein röntgendichter Katheter mit seiner gegenwärtigen Position dargestellt werden. Auf den so entstandenen Subtraktionsbildern ist der helle Katheter über der dunklen abdominellen Aorta sichtbar und der für diese Untersuchung irrelevante Hintergrund wird ausgeblendet.
Iliakale Prothesenverlängerung links
Das Trägersystem der linksseitigen Prothesenverlängerung wird ähnlich wie der Hauptkörper vorbereitet (s. OP-Schritt 7). Über den liegenden Pigtail-Katheter wird der Terumo®-Draht links transfemoral gegen einen starren Führungsdraht ausgewechselt und hierüber das Trägersystem für die Prothesenverlängerung eingebracht. Die Überlappung der Prothesen (Hauptkörper und iliakale Verlängerung) sollte mindestens 2 cm betragen. Auch hier helfen die kontrastdichten Marker an der Prothese.
Mit dem Schaft des Hauptkörper-Trägersystems (transfemoral rechts) wird die zentrale Olive abgeholt, um dann den inneren Anteil des Trägersystems rechts entfernen zu können. Der äußere Schaft, der wie eine Schleuse konfiguriert ist, verbleibt zunächst in der Beckenarterie, da hierüber die Prothesenverlängerung rechts im nächsten OP-Schritt erfolgt.
Tipp:
Eine ausreichende Überlappung der Prothesenmodule von mindestens 2 cm kann die Dislokationsgefahr und damit das Auftreten von Typ I-Endolekas deutlich reduzieren.
Iliakale Prothesenverlängerung rechts
Anmodellieren der Prothesenmodule
Über beide Schleusen wird ein weicher Ballonkatheter eingeführt, mit dem der zentrale Prothesenkörper, die Überlappungszonen der Prothesenverlängerungen sowie deren periphere Segmente an die Gefäßwand anmodelliert werden.
Cave:
Dilatation nur im gecoverten infrarenalen Segment der zentralen Prothese. Auf keinen Fall suprarenal, da hier Perforationen provoziert werden können!
Kontroll-Angiographie
Zum Abschluss wird über einen bis nach suprarenal eingeführten Pigtail-Katheter eine Kontroll-Angiographie durchgeführt: Die Abgänge der Nierenarterien sind frei, der Ausstrom via Beckenetage ist regelrecht. Ein diskretes Endoleak Typ II bildet sich via Lumbalarterie L4 links.
Entfernung des Schleusen- und Kathetermaterials, Verschluss der Arteriotomien und schichtweiser Wundverschluss bds. inguinal über Redondrainagen (im Clip nicht dargestellt).
Tipps:
1. Bei der Abschluss-Angiographie sind zu beurteilen: Position der zentralen Prothese in Bezug auf die Offenheit der Nierenarterien, peripherer Abschnitt auf die Offenheit der Beckenarterien, ggf. Endoleak (wenn ja, welches?).
2. Endoleaks: s. Kapitel Komplikationen
