Endovaskuläre Therapie eines penetrierenden atheromatösen Aortenulkus der Aorta descendens (PAU, TEVAR) - Gefäßchirurgie

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  • Punktion der Arteria brachialis links in Seldinger-Technik

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    Um eine zentrale DSA und Markierung des Abgangs von Arteria subclavia und Truncus coeliacus zu gewährleisten Einbringen einer 6F-Schleuse über die freigelegte Arteria brachialis links in Seldinger-Technik. Über die Schleuse Einführen eines Terumo®-Drahts. Lokale Gabe von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung.

    Anmerkung:

    Die Punktion bzw. Sondierung der Arteria brachialis ist nicht zwingend erforderlich, wenn die anatomischen Grenzmarker für den Abgang der Arteria subclavia und des Truncus coeliacus nach einer DSA über den Leisten- bzw. Iliakal-Zugang einwandfrei bestimmt werden können.

    Nach Einbringen der relativ starren endoluminalen Aortenprothese zusammen mit dem Trägersystem können die Markierungen jedoch gelegentlich von der tatsächlichen Position der Marker abweichen. Bei knappen Distanzen zwischen Prothesenende und Arteria subclavia bzw. Truncus coeliacus wie im Filmbeispiel ist eine erneute DSA vor Freisetzen des Prothesenkörpers erforderlich, damit die Lumina der vorgenannten Gefäße nicht versehentlich verlegt werden.

  • Platzieren eines Pigtail-Katheters

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    Einbringen eines Pigtail-Katheters über den liegenden Terumo®-Draht.

  • Extraperitoneale Freilegung der Arteria iliaca externa links, Punktion und Einbringen einer Schleuse nach Seldinger

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    Über einen Wechselschnitt linker Unterbauch erfolgt die extraperitoneale Freilegung der Arteria iliaca externa. Nach Hautinzision und Durchtrennung der Subkutis wird die Externusaponeurose in Faserverlaufsrichtung gespalten. Stumpfes, digitales Auseinanderdrängen der queren und schrägen Bauchdeckenmuskulatur. Mittels Leberhaken wird der Peritonealsack nach medial gehalten, sodann Darstellung der Arteria iliaca externa, die umfahren und mit Vessel Loops angeschlungen wird. Punktion und Einführen eines Terumo®-Drahts sowie einer 7F-Schleuse nach Seldinger. Lokale Gabe von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung.

    Anmerkung:

    Die extraperitoneale Freilegung der Arteria iliaca externa erfolgt wegen zweifacher gefäßchirurgischer Voroperation in der linken Leiste und schwerer Arteriosklerose der Becken-Bein-Strombahn. Diese Vorbedingungen lassen eine erschwerte Sondierung des Gefäßes sowie Dissektionsgefahr bei abweichendem Vorgehen erwarten. Aus gleichem Grund wird für die Schienung primär ein weicher Terumo®-Draht verwendet und nicht der rigide Draht des Schleusen-Sets.

  • Angiographie

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    Orientierende DSA über die Schleuse der Arteria brachialis links zur Darstellung des penetrierenden Ulkus (PAU) und des Truncus coeliacus. Zwerchfell und Abgang des Truncus werden von außen mit Nadeln markiert. Die weitere Prozedur wird in Roadmapping-Technik durchgeführt, um die Verwendung von Kontrastmittel durch Reduktion der DSA-Serien so gering wie möglich zu halten.

    Roadmapping („Pfadfinder“):

    Hierbei wird ein kleiner Kontrastmittelbolus appliziert, um die thorakale Aorta als Roadmap („Straßenkarte“) darzustellen. Dieses Bild wird als Maske gespeichert. Die folgenden angefertigten Bilder werden dann ohne Kontrastmittel angefertigt und von der Maske subtrahiert. Auf diese Weise kann beispielsweise nur ein röntgendichter Katheter mit seiner gegenwärtigen Position dargestellt werden. Auf den so entstandenen Subtraktionsbildern ist der helle Katheter über der dunklen abdominellen Aorta sichtbar und der für diese Untersuchung irrelevante Hintergrund wird ausgeblendet.

  • Platzieren des Prothesenkörpers

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    Nach Entfernung der 7F-Schleuse aus der Arteria iliaca externa wird das Trägersystem der Prothese unter ständiger Durchleuchtung eingeführt. Das untere Ende der Prothese kommt ca. 2 cm oberhalb des Truncus coeliacus zu liegen. Das Trägersystem wird vom Assistenten fixiert, der Operateur setzt den Prothesenkörper langsam Schritt für Schritt frei.

    Tipp:

    Die Prothese auf keinen Fall abrupt freisetzen, da diese dann „springen“ kann, was zu einer Fehlplatzierung führt.

  • Kontroll-Angiographie

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    Die Kontroll-DSA zeigt eine gut entfaltete Prothese und einen offenen Truncus coeliacus. Auf ein Anmodellieren des Prothesenkörpers mittels Ballonkatheter wird daher verzichtet.

    Im Clip nicht gezeigt sind die Entfernung des Trägersystems unter Sicht sowie des Schleusenmaterials in der Arteria brachialis, die Naht der freigelegten und eröffneten Gefäße und der jeweilige schichtweise Wundverschluss.