Evidenz - Endovaskuläre Therapie eines penetrierenden atheromatösen Aortenulkus der Aorta descendens (PAU, TEVAR) - Gefäßchirurgie

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  • Zusammenfassung der Literatur

    Das akute Aortensyndrom (AAS) umfasst folgende Krankheitsbilder:

    • akute Aortendissektion
    • intramurales Hämatom (IMH) der Aorta
    • penetrierendes Aortenulkus (PAU)
    • gedeckte Aortenruptur

    All diese Krankheitsbilder betreffen die Aorta als Organ und haben den akuten Thoraxschmerz als gemeinsames Leitsymptom. Unterschiedlich ist die Schmerzqualität (beim PAU häufig dumpf, bei der Dissektion schneidend scharf) und die Schmerzlokalisation (eher Rückenschmerz; wenn Aorta descendens betroffen, dann neben Thoraxschmerz auch Bauchschmerzen möglich). Auch Übergänge zwischen den vier Krankheitsbildern sind möglich. So kann beispielsweise ein initiales PAU ein IMH nach sich ziehen oder ein IMH in eine Aortendissektion übergehen [1].  

    Das Konzept des AAS bildet sich in der Klassifikation der Europäischen Task Force in den European Society of Cardiology (ESC) Guidelines 2014 ab, wobei die Klassifikation auch Dissektionen nach Traumen und durch iatrogene Aortenläsionen berücksichtigt [2].

    Der Begriff des penetrierenden Aortenulkus (PAU) bezeichnet die Ulzeration einer atherosklerotischen Plaque, die die Lamina interna elastica penetriert und in der umgebenden Media häufig ein Wandhämatom verursacht [3]. Das PAU ist eine Erkrankung der schwer atherosklerotisch veränderten Aorta [4].

    Generell tritt das AAS mit einer Häufigkeit von 2,6 bis 3,5 Fällen/100.000 Einwohner pro Jahr auf [5, 6]. Mit 2–7 % aller AAS ist das PAU relativ selten [2]. Das PAU ist v. a. in der Aorta ascendens lokalisiert und tritt typischerweise bei älteren Patienten mit arteriellem Hypertonus, Hyperlipoproteinämie und Aortensklerose auf [7]. Es kann zu Komplikationen wie Aneurysma- bzw. Pseudoaneurysmabildung, Aortendisseketion oder Aortenruptur führen.

    Symptomatische penetrierende Aortenulzera haben eine schlechte Prognose mit einer Rupturrate bis zu 40 % [3]. Die dringliche operative bzw. endovaskuläre Therapie wird deshalb allgemein empfohlen. Zum natürlichen Verlauf des asymptomatischen PAU-Patienten liegen kaum Daten vor. Man geht von einer Progression mit Pseudoaneurysma-Bildung in 30–50 % der Fälle aus. Die Indikation zur invasiven Behandlung des asymptomatischen PAU bleibt zum jetzigen Zeitpunkt unklar. Generell besteht ein Rupturrisiko, das vom Durchmesser des Ulkus abhängt. Bei einer Weite > 2 cm und einer Tiefe von >1 cm ist eine interventionelle oder operative Therapie laut Literatur in Erwägung zu ziehen [3, 8, 9, 10].

    Nach bisherigen Erfahrungen empfiehlt sich bei einem Durchmesser oder einer Tiefe des Ulkus von ≥ 20 mm eine elektive endovaskuläre Versorgung. Bei Hinweisen auf eine drohende Ruptur (Schmerzen, extraaortales Blut) ist die endovaskuläre Versorgung dringlich. Schmerz wird als eines der Hauptkriterien für ein dringliches operatives Vorgehen genannt [3, 11].

    Die wesentliche bildgebende Information bei PAU wird durch Angio-CT, MR-Angiographie und mit Einschränkungen durch eine intraaraterielle DSA erbracht [12, 13]. Dabei bildet das CT mit Hilfe der Multi-Detektor-Technik (MDCT) die Kalzifikationen im Bereich eines PAU besser ab als eine MR-Angiographie [13]. Unabhängig davon ist eine Computertomographie im Vergleich zur MRT in den meisten Kliniken zeitnah zugänglich.

    Obwohl keine randomisierten Daten vorliegen, wird angesichts der Komorbidität vieler Patienten die endovaskuläre Versorgung der offenen chirurgischen Sanierung, wann immer möglich, vorgezogen. Die erfolgreiche endoluminale Versorgung des PAU wurde von mehreren Gruppen beschrieben [14-17].

  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

  • Literatur zu diesem Thema

    1. Schachner T. Akutes Aortensyndrom (2013) Wann ist die operative Behandlung indiziert? [Acute aortic syndrome--when is operative treatment indicated?]. Dtsch Med Wochenschr. Nov;138(46):2375-8.

    2. Erbel R, Aboyans V, Boileau C et al ESC Committee for Practice Guidelines (2014) ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta      of the adult. The task force for the diagnosis and treatment of aortic diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 35:2873–2926

    3. Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL et al (1998) Penetrating ulcers of the thoracic aorta: what is it? How do we recognize it? How do we manage it? J Vasc Surg 27:1006–1015

    4. Geisbüsch P, Kotelis D, Weber TF et al (2008) Early and midterm results after endovascular stent graft repair of penetrating aortic ulcers. J Vasc Surg48: 1361–1368

    5. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J et al (2000) Epidemi­ology and clinicopathology of aortic dissection. Chest 117:1271–1278

    6. Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV et al (2004) Acute aortic dissection: population-based inci­dence compared with degenerative aortic aneu­rysm rupture. Mayo Clin Proc 79:176–180

    7. Steinmann B, Royce P, Superti-Furga A: The Ehlers-Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, Hrsg.: Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley-Liss Inc 1993: 351–407.

    8. Kaji S, Akasaka T, Horibata Y et al (2002) Long-term prognosis of patients with type a aortic intramural hematoma. Circulation 106(Suppl I):I-248–I-252

    9. Ganaha F, Miller DC, Sugimoto K et al (2002) Prognosis of aortic intramural hematoma with and without penetrating atherosclerotic ulcer: a clinical and radiological analysis. Circulation 106:342–348

    10. Vilacosta I, San Roman JA, Aragoncillo P et al (1998) Penetrating atherosclerotic aortic ulcer: documentation by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 32:83–89

    11. Cooke JP, Kazmeir FJ, Arzulak TA (1988) Penetrating aortic ulcer: pathologic manifestations, diagnosis and management. Mayo Clin Proc 63: 718–725

    12. Eggebrecht H, Baumgart D, Herold U, Jakob H, Erbel R (2001) Multiple penetrating atherosclerotic ulcers of the abdominal aorta: treatment by endovascular stent graft placement. Heart 85: 52

    13. Ledbetter S, Stuk JL, Kaufmann JA (1999) Helical (spiral) CT in the evaluation of emergent thoracic aortic syndromes. Traumatic aortic rupture, aortic aneurysm, aortic dissection, intramural hematoma and penetrating atherosclerotic             ulcer. Radiol Clin North Am 37: 575-589

    14. Britten den J, McBride K, McIn nes G et al (1999) The use of endovascular stents in the treatment of penetrating ulcer of the thoracic aorta. J Vasc Surg 30: 946–949

    15. Murgo S, Dussaussois L, Golzarian J et al (1998) Penetrating atherosclerotic ulcer of the descending thoracic aorta: treatment by endovascular stent-graft. Cardiovasc Interv Radiol 21: 454–458

    16. Schelzig H, Pauls S, Orend KH et al  (2004) Endo vaskuläre Therapie des symptomatischen Aortenulkus. Gefäßchirurgie9: 201–208

    17. Schuhmacher H, Böckler D, von Tengg-Kobligk H et al (2005) Symptomatische Plaqueruptur und penetrierendes Ulkus im thorakoabdominellen Aortenabschnitt. Wen operieren mit welcher Technik? Gefäßchirurgie 10: 38–50

  • Reviews

    Hossack M, Patel S, Gambardella I, Neequaye S, Antoniou GA, Torella F. Endovascular vs. Medical Management for Uncomplicated Acute and Sub-acute Type B Aortic Dissection: A Meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020 May;59(5):794-807.

    Liu D, Luo H, Lin S, Zhao L, Qiao C. Comparison of the efficacy and safety of thoracic endovascular aortic repair with open surgical repair and optimal medical therapy for acute type B aortic dissection: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2020 Nov;83:53-61.

    Reyes Valdivia A, Pitoulias G, Pitoulias A, El Amrani M, Gandarias Zúñiga C. Systematic Review on the Use of Physician-Modified Endografts for the Treatment of Aortic Arch Diseases. Ann Vasc Surg. 2020 Nov;69:418-425.

    Liu J, Xia J, Yan G, Zhang Y, Ge J, Cao L. Thoracic endovascular aortic repair versus open chest surgical repair for patients with type B aortic dissection: a systematic review and meta-analysis. Ann Med. 2019 Nov- Dec;51(7-8):360-370.

    Stonier TW, Patel K, Bhrugubanda V, Choong AMTL. Carotid Access for Endovascular Repair of Aortic Pathology: A Systematic Review. Ann Vasc Surg. 2018 May;49:206-218.

    Famularo M, Meyermann K, Lombardi JV. Aneurysmal degeneration of type B aortic dissections after thoracic endovascular aortic repair: A systematic review. J Vasc Surg. 2017 Sep;66(3):924-930.

    Watanabe H, Horita N, Shibata Y, Minegishi S, Ota E, Kaneko T. Diagnostic test accuracy of D-dimer for acute aortic syndrome: systematic review and meta- analysis of 22 studies with 5000 subjects. Sci Rep. 2016 May 27;6:26893.

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