Perioperatives Management - PTA der A. iliaca communis et externa rechts bei AVK Stadium IIb

Nach den TASC-Kriterien lassen sich in Abhängigkeit der lokalen Verschluss-/Stenosenlänge therapeutische Behandlungsoptionen ableiten. Die Länge der Stenose und deren Lokalisationsregionen entscheiden über die Therapie: endovaskulär oder offen gefäßchirurgisch.

TASC-Kriterien aortoilikaler Gefäßverschlüsse

Filmbeispiel: TASC B, hochgradige Stenose der A. iliaca externa und 50 %ige Stenose der A. iliaca communis rechts, klinisch AVK Stadium IIb nach Fontaine → Indikation zur endovaskulären Rekonstruktion

• ASA IV
• Infekte in der Leiste (z. B. Erythrasma)

Anamnese

• Claudicatio
• Gehstrecke
• Risikofaktoren -> Nikotin, arterielle Hypertonie,  KHK, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, manifeste Niereninsuffizienz mit/ohne Dialysepflichtigkeit, Koagulopathien

Inspektion

• Hautveränderungen
• muskuläre Auffälligkeiten
• orthopädische Fehlstellungen
• Hautfarbe
• Behaarung
• trophische Veränderungen
• Schwellung, Ödeme, Mykosen, Phlegmonen, Ulcera cruris etc.    

seitenvergleichende Palpation

• Pulsstatus
• Hauttemperatur

seitenvergleichende Auskultation der Extremitätenarterien

Knöchel-Arm-Index (ABI)

• ABI = RR syst. A. tibialis posterior/RR syst. A. brachialis

• Ein ABI - Wert von < 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer relevanten PAVK.
• Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels nicht-invasiver Messung des Dopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK.
• Für die Diagnose einer PAVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck maßgeblich.
• Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risiko-Indikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.

farbcodierte Duplexsonographie

• Carotis, Aorta abdominalis, Extremitätenarterien
• Lokalisation von Stenosen und Verschlüssen in nahezu allen Gefäßregionen außer im thorakalen Bereich
• Quantifizierung des Stenosegrades und Beurteilung der Plaquemorphologie möglich
• Sensitivität und Spezifität ca. 90%   
• als Screeningverfahren gut geeignet

Kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie oder ersatzweise  CT-Angiographie

• Validierung der Befunde bzw. zur Therapieplanung

kardialer Check

• Ruhe-EKG
• Belastungs-EKG
• Herzecho

Röntgenuntersuchung Thorax

ggf. Spirometrie

Labor

• BB
• Elektrolyte
• Gerinnung
• Retentionswerte
• Leberenzyme
• Blutfette
• Blutgruppe

• Seite markieren, Rasur
• Nüchternheit 2 – 6 Stunden je nach Klinik-Standard
• Watteschuh zwecks Vermeidung lagerungsbedingter Druckschäden
• Aggregationshemmer belassen; bei dualer Therapie individuelle Entscheidung je nach kardialem Risiko-Profil

Allgemeine Operationsrisiken

• Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
• Allergie/Unverträglichkeit
• Wundinfektion
• Thrombose/Embolie
• Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
• Keloide

Spezifische Operationsrisiken

• erneuter Gefäßverschluss, ggf. weiterer Eingriff, (Teil)Amputation
• Gefäßdissektion/-zerreißung durch Ballon-Katheter, ggf. Stent oder Bypass
• Ausweichverfahren -> Bypass
• AV-Fistel, falsches Aneurysma
• Infektionen, Sepsis, Amputation
• Verletzung von Nerven mit Missempfindungen oder Schmerzen, Schwäche oder Teillähmung der Extremität
• Embolie beim Zurückziehen des Ballon-Katheters, z. B. Gangrän im Fußbereich, Amputation
• Lymphödem
• Einschränkung der Nierenfunktion durch Kontrastmittel im Rahmen einer intraoperativen Angiografie

• bei kooperativen Patienten Lokalanästhesie, ansonsten ITN

• Rückenlage
• ipsilateraler Arm ausgelagert, kontralateral angelagert (wegen C-Bogen)

• Operateur auf der zu operierenden Seite
• Assistenz gegenüber Operateur
• OP-Fachkraft fußwärts neben der Assistenz
• intraoperative Angiographie: C-Bogen kommt von der kontralateralen Seite wie auch der Monitor neben dem Kopfende des Patienten

• Instrumentarium zur Intervention (Dilatationskatheter unterschiedlicher Größe und Länge, Führungsdrähte, Schleusen 5F bis 7F)
• mobile DAS-Einheit
• Heparin-Kochsalz Lösung

In Reserve:

• spezielles atraumatisches Gefäßinstrumentarium mit Wundspreizern
• 120° Winkelklemmen
• Profunda-Klemme
• Pott`sche Schere
• Knopfkanülen unterschiedlicher Größe
• monofiles Nahtmaterial der Größe 5x 0 bis 6x0 mit atraumatischer Nadel

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

• Engmaschige Überwachung Herz-Kreislauf-Lunge
• Kontrolle der Extremitätenpulse, Duplexsonographie
• therapeutische Heparinisierung gewichtsadaptiert; am OP-Tag nur 10.000 IE ab der 4.postoperativen Stunde (Nachblutungsgefahr), danach Heparindosis steigern
• Aggregationshemmer als Dauermedikation, überlappend mit Heparin ab 3. postoperativen Tag

Mobilisation

• ab 1. postoperativen Tag

Krankengymnastik

• in der Regel entbehrlich

Kostaufbau

• 3 Stunden postoperativ

Stuhlregulierung

• in der Regel entbehrlich

Arbeitsunfähigkeit

• 2-3 Wochen