Offene TEA der Carotisbifurkation links mit Eversions-Endarteriektomie (EEA) der A. carotis interna bei symptomatischer Carotisbifurkationsstenose - Gefäßchirurgie

Längsschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus links. Durchtrennung der Subkutis und des Platysmas, subtile Blutstillung, Ligatur und Durchtrennung der lateralen Kapselvene der Schilddrüse.

Zentrale Darstellung der Vorderseite der A. carotis communis (ACC), die dann umfahren und mit einem Vessel Loop als Tourniquet angeschlungen wird. Fortsetzung der Präparation nach kranial unter Mobilisation und Medialisierung der Ansa cervicalis. Präparation der V. facialis, die zwischen Durchstechungsligaturen durchtrennt wird.

Tipps:

1. Goldene Regel für die Präparation: Wegen der Gefahr der Embolisation wird das umgebende Gewebe von der ACC abpräpariert, nicht umgekehrt. Dabei sollte das Gefäß so wenig wie möglich bewegt werden.

2. Die Ansa cervicalis ist die Leitstruktur, die geradewegs zum N. hypoglossus (N. XII) führt. Bei abweichender Präparation wie im Filmbeispiel ergeben sich spätestens in Höhe der A. carotis interna Probleme: Sie muss dann nachträglich medialisiert werden, was nicht nur Zeitverlust zur Folge hat, sondern auch das Risiko für eine versehentliche Verletzung des N. hypoglossus erhöht.

3. Die V. facialis sollte nicht mit einfachen Ligaturen, sondern immer mit Durchstechungsligaturen versorgt werden. Bei der Narkoseausleitung oder auch beim Husten des Patienten entstehen hohe Drücke in den Halsvenen, die zum Abrutschen einfacher Ligaturen führen können, was intensive Blutungen zur Folge haben kann.

Mobilisation des N. hypoglossus und der Ansa cervicalis indem kleine, den Nerven fesselnde Gefäßäste zwischen Clips, bei größeren Gefäßen zwischen Ligaturen, durchtrennt werden. Freipräparieren der A. carotis externa (ACE) und isolieren der A. thyreoidea superior. Anschlingen der ACE und Freipräparieren der A. carotis interna (ACI) 1- 2 cm über die aussen schon sichtbare Verkalkung hinaus. Im Filmbeispiel ist hierzu die Durchtrennung der A. occipitalis notwendig, da sie den N. hypoglossus fesselt und somit den Zugang zur ACI nach peripher (= kranial) versperrt.

Tipps:

1. Dieser OP-Schritt erfordert das Einsetzen von stumpfen Spreizern und Haken in den kranialen Wundwinkel. Dabei darf kein allzu großer Druck ausgeübt werden, da es ansonsten zur Schädigung des Mundastes des N. facialis kommen kann (herabhängender Mundwinkel postop.).

2. Präparation nur lateral der Ansa cervicalis. Wird medial präpariert, kann das die Vaskularisation des N. hypoglossus beeinträchtigen.

3. Stößt man bei der Präparation auf vergrößerte Lymphknoten, sollten diese en-bloc medialisiert werden.

4. Auch hier gilt: Perivaskuläres Gewebe von den Gefäßen abpräparieren, nicht umgekehrt.

5. Subtile Schonung des N. vagus! Für gewöhnlich liegt er „hinten“ zwischen ACI und V. jugularis interna, gelegentlich aber auch weiter „vorne“ zwischen den Gefäßen. Bei arteriosklerotisch bedingten perivaskulären Verklebungen wie im Filmbeispiel muss der äußerst empfindliche Nerv vorsichtig von der Carotis gelöst werden, damit er später nicht zwischen die Branchen der Gefäßklemmen gerät. Auch sollte der N. vagus nicht mit in den Spreizer einbezogen werden.

6. Ist eine weit periphere (kraniale) Freilegung der ACI erforderlich, stößt man auf den M. digastricus und gelegentlich auch auf den N. glossopharyngeus (N. IX). Auch dieser Nerv muss sorgfältig geschont werden, da die Patienten ansonsten unter äußerst quälenden Koordinationsstörungen beim Schlucken leiden.

7. Auf ein Anschlingen des N. hypoglossus (N. XII) sollte möglichst verzichtet werden, das dies eine unnötige zirkuläre  Präparation des Nerven erforderlich macht. Durch zu starke Devaskularisation und Hin- und Herbewegen des Nerven kann dieser Schaden nehmen (Folgen: kloßige Sprache, Patienten beißt sich beim Kauen ipsilateral auf die Zunge). Statt Anschlingen ist ein temporäres Hochnähen des Nerven an die Unterkiefermuskulatur möglich. Dazu wird nur das Perineurium gefasst und die Naht locker gelegt („Luftknoten“).

Nach systemischer Gabe von 5000 IE Heparin erfolgt nach Abwarten der Kreislaufzeit unter reiner Sauerstoff-Beatmung das Ausklemmen der Carotisbifurkation: zunächst A. thyreoidea superior (Bulldog-Klemme), dann die ACC (120°-Klemme), ACI (Gregory-Soft-Klemme) und zuletzt die ACE (gebogene Klemme).

Zunächst erfolgt die EEA der ACI: Dazu wird die ACI schräg von der Carotisbifurkation abgesetzt und ihre äußeren Wandanteile mit einer Pean-Klemme gefasst. Unter leichtem Zug an der ACI erfolgt die Ausschälung des Intima-Zylinders mit dem Gefäßspatel. Durch das Ausstülpen der äußeren Wandschichten und Abziehen vergleichbar einem Strumpf wird die Ausschälung ohne periphere Stufe komplettiert. Austasten der ACI mit einer Overholtklemme. Nach Überprüfen des Rückstroms und Flushen Gabe von 1000 – 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in den peripheren (kranialen) ACI-Stumpf.

Nach Umsetzen der ACC-Klemme und Rotation zwecks besserer Übersicht und einfacherem Handlings Durchführung der lokalen TEA der ACC. Hierzu erfolgt die Verlängerung der Inzision der ACC mittels Pott´scher Schere nach zentral (kaudal). Mobilisation des Intima-Zylinders mittels Gefäßspatel und schrittweises Entfernen von Plaque-Material und Debris. Spülen der ACC mit Heparin-Kochsalz-Lösung.

Im Filmbeispiel ziehen der arteriosklerotischen Plaques weit in die ACE  hinein und können ohne zusätzliche Inzision nicht komplett entfernt werden, weshalb darauf verzichtet wird.

Tipps:

1. Die ACI muss weit genug nach peripher (kranial) präpariert werden. Ansonsten kann eine Dissketion eintreten, die - wenn überhaupt - nur schwer beherrschbar ist. Bei drohender Dissektion sind Intima-Fixationsnähte nach peripher von Nachteil, da es trotzdem zu weiterer Dissektion oder gar Embolisation kommen kann.

2. Bei Abklemmzeiten von 12 – 15 Minuten wie im Filmbeispiel ist meistens kein intraluminales Shuntröhrchen erforderlich.

3. Bei der Verwendung eines intraluminalen Shunts muss nach kranialem Einführen in die ACI ausgeschlossen werden, dass der Shunt der Schädelbasis anliegt. Dazu muss die Klemme am Shunt kurz geöffnet werden, um den Rückstrom aus der ACI zu überprüfen. Nach Instillation von 1000 IE-Heparin-Kochsalz-Lösung über das Shuntröhrchen nach kranial muss vor dem Einführen des Shunts in die ACC diese vorher geflusht werden. Manche Operateure bevorzugen das umgekehrte Manöver (zunächst Einführen des Shunts in die ACC, Flushen und dann erst in die ACI). Beide Gruppen führen als Argument das Vermeiden einer Embolisation via ACI an.

Die Reinsertion der ACI erfolgt durch eine fortlaufende Polypropylene-Naht (5x0, doppelt armiert). Sie beginnt kranial an der ACI mit einigen Distanznähten, sodann erfolgt das Approximieren in Parachute-Technik. Beachte die Stichrichtung: an der ACI von innen nach außen, an der ACC von außen nach innen. Fortführen der Naht an der medialen und lateralen Gefäßwand. Über eine Restlücke erfolgt das Flushen von ACI und ACC bevor die Naht fertiggestellt wird. Freigabe des Blutstroms retrograd über die ACI, dann Freigabe der ACE, abgangsnahes Abklemmen der ACI und zunächst Flushen von ACC in die ACE. Dann Freigabe des Blutstroms in die ACI. Teilantagonisieren des Heparins mit Protamin. Überprüfen von Pulsqualität und Wandfarbe der ACI.

Tipp:

Eine livide Verfärbung der ACI peripher kann ein Indiz für eine Dissektion sein. Dies muss intraoperativ mittels Angiographie überprüft und dann ggf. sofort korrigiert werden.

Punktion der ACC und DSA der extra- und intrakraniellen Gefäße. ACI-Anastomose und ACI-Ausstrom sind regelrecht. Man erkennt noch die verbliebenen langstreckigen Veränderungen der ACE.

Hinweis:

Alternative Methoden der Qualitätskontrolle sind die intraoperative Duplex-Untersuchung und Flowmessung.

Nach Einlegen einer Redondrainage erfolgt der schichtweise Wundverschluss durch Platysma- und Hautnähte.

Nach Narkoseausleitung grobneurologische Untersuchung des Patienten.

Tipps:

1. Die Redondrainage sollte unter die ACE platziert werden, um eine Reizung des N. vagus zu vermeiden.

2. Der Wundverschluss sollte nur oberflächliche Schichten erfassen (Platysma und Haut), um Verletzungen nervaler Strukturen zu vermeiden.

3. Wenn die Platysmanähte zunächst vorgelegt werden, kann man vor dem Knüpfen der Nähte nochmals die Bluttrockenheit kontrollieren. Das spart Zeit, wenn die Gefäßnaht zunächst noch nicht ganz trocken war.

4. Die grobneurologische Untersuchung des erwachten Patienten sollte bei noch sterilem Instrumentarium erfolgen. Ergeben sich Hinweise auf eine kontralaterale Hemiplegie, ist eine sofortige Reintervention großzügig zu indizieren.