Offene TEA der Carotisbifurkation links mit Eversions-Endarteriektomie (EEA) der A. carotis interna bei symptomatischer Carotisbifurkationsstenose - Gefäßchirurgie

Längsschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus links. Durchtrennung der Subkutis und des Platysmas, subtile Blutstillung, Ligatur und Durchtrennung der lateralen Kapselvene der Schilddrüse.

Zentrale Darstellung der Vorderseite der A. carotis communis (ACC), die dann umfahren und mit einem Vessel Loop als Tourniquet angeschlungen wird. Fortsetzung der Präparation nach kranial unter Mobilisation und Medialisierung der Ansa cervicalis. Präparation der V. facialis, die zwischen Durchstechungsligaturen durchtrennt wird.

Tipps:

1. Goldene Regel für die Präparation: Wegen der Gefahr der Embolisation wird das umgebende Gewebe von der ACC abpräpariert, nicht umgekehrt. Dabei sollte das Gefäß so wenig wie möglich bewegt werden.

2. Die Ansa cervicalis ist die Leitstruktur, die geradewegs zum N. hypoglossus (N. XII) führt. Bei abweichender Präparation wie im Filmbeispiel ergeben sich spätestens in Höhe der A. carotis interna Probleme: Sie muss dann nachträglich medialisiert werden, was nicht nur Zeitverlust zur Folge hat, sondern auch das Risiko für eine versehentliche Verletzung des N. hypoglossus erhöht.

3. Die V. facialis sollte nicht mit einfachen Ligaturen, sondern immer mit Durchstechungsligaturen versorgt werden. Bei der Narkoseausleitung oder auch beim Husten des Patienten entstehen hohe Drücke in den Halsvenen, die zum Abrutschen einfacher Ligaturen führen können, was intensive Blutungen zur Folge haben kann.

Mobilisation des N. hypoglossus und der Ansa cervicalis indem kleine, den Nerven fesselnde Gefäßäste zwischen Clips, bei größeren Gefäßen zwischen Ligaturen, durchtrennt werden. Freipräparieren der A. carotis externa (ACE) und isolieren der A. thyreoidea superior. Anschlingen der ACE und Freipräparieren der A. carotis interna (ACI) 1- 2 cm über die aussen schon sichtbare Verkalkung hinaus. Im Filmbeispiel ist hierzu die Durchtrennung der A. occipitalis notwendig, da sie den N. hypoglossus fesselt und somit den Zugang zur ACI nach peripher (= kranial) versperrt.

Tipps:

1. Dieser OP-Schritt erfordert das Einsetzen von stumpfen Spreizern und Haken in den kranialen Wundwinkel. Dabei darf kein allzu großer Druck ausgeübt werden, da es ansonsten zur Schädigung des Mundastes des N. facialis kommen kann (herabhängender Mundwinkel postop.).

2. Präparation nur lateral der Ansa cervicalis. Wird medial präpariert, kann das die Vaskularisation des N. hypoglossus beeinträchtigen.

3. Stößt man bei der Präparation auf vergrößerte Lymphknoten, sollten diese en-bloc medialisiert werden.

4. Auch hier gilt: Perivaskuläres Gewebe von den Gefäßen abpräparieren, nicht umgekehrt.

5. Subtile Schonung des N. vagus! Für gewöhnlich liegt er „hinten“ zwischen ACI und V. jugularis interna, gelegentlich aber auch weiter „vorne“ zwischen den Gefäßen. Bei arteriosklerotisch bedingten perivaskulären Verklebungen wie im Filmbeispiel muss der äußerst empfindliche Nerv vorsichtig von der Carotis gelöst werden, damit er später nicht zwischen die Branchen der Gefäßklemmen gerät. Auch sollte der N. vagus nicht mit in den Spreizer einbezogen werden.

6. Ist eine weit periphere (kraniale) Freilegung der ACI erforderlich, stößt man auf den M. digastricus und gelegentlich auch auf den N. glossopharyngeus (N. IX). Auch dieser Nerv muss sorgfältig geschont werden, da die Patienten ansonsten unter äußerst quälenden Koordinationsstörungen beim Schlucken leiden.

7. Auf ein Anschlingen des N. hypoglossus (N. XII) sollte möglichst verzichtet werden, das dies eine unnötige zirkuläre  Präparation des Nerven erforderlich macht. Durch zu starke Devaskularisation und Hin- und Herbewegen des Nerven kann dieser Schaden nehmen (Folgen: kloßige Sprache, Patienten beißt sich beim Kauen ipsilateral auf die Zunge). Statt Anschlingen ist ein temporäres Hochnähen des Nerven an die Unterkiefermuskulatur möglich. Dazu wird nur das Perineurium gefasst und die Naht locker gelegt („Luftknoten“).