Offene TEA der Carotisbifurkation links mit Patcherweiterungsplastik und temporärer intraluminärer Shuntanlage - Gefäßchirurgie

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  • Zugang links cervical

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    Längsschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus links. Durchtrennung der Subkutis und des Platysmas, subtile Blutstillung.

  • Präparation der ACC

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    Darstellung der Vorderseite der Arteria carotis communis (ACC), die dann umfahren und mit einem Vessel Loop als Tourniquet angeschlungen wird.

    Tipp:

    Goldene Regel für die Präparation: Wegen der Gefahr der Embolisation wird das umgebende Gewebe von der ACC abpräpariert, nicht umgekehrt. Dabei sollte das Gefäß so wenig wie möglich bewegt werden.

  • Absetzen der Vena facialis, partielle Durchtrennung des Musculus digastricus

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    Präparation der Vena facialis, die zwischen Durchstechungsligaturen durchtrennt wird. Durchtrennung der sehnigen Anteile am Vorderand des Musculus digastricus.

    Tipp:

    Die Vena facialis sollte nicht mit einfachen Ligaturen, sondern immer mit Durchstechungsligaturen versorgt werden. Bei der Narkoseausleitung oder auch beim Husten des Patienten entstehen hohe Drücke in den Halsvenen, die zum Abrutschen einfacher Ligaturen führen können, was intensive Blutungen zur Folge haben kann.

  • Präparation der ACE und ACI , Mobilisation des Nervus hypoglossus

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    Im kranialen Wundwinkel Einsetzen eines stumpfen Wundspreizers und Langenbeckhaken. Mobilisation des Nervus hypoglossus und der Ansa cervicalis. Präparation und Anzügeln der Arteria carotis externa (ACE). Antefixation des Nervus hypoglossus durch eine perineurale Annaht an die Unterkiefermuskulatur. Anschlingen der Arteria carotis interna (ACI).

    Tipps:

    1. Dieser OP-Schritt erfordert das Einsetzen von stumpfen Spreizern und Haken in den kranialen Wundwinkel. Dabei darf kein allzu großer Druck ausgeübt werden, da es ansonsten zur Schädigung des Mundastes des Nervus facialis kommen kann (herabhängender Mundwinkel postoperativ).

    2. Präparation nur lateral der Ansa cervicalis. Wird medial präpariert, kann das die Vaskularisation des Nervus hypoglossus beeinträchtigen.

    3. Stößt man bei der Präparation auf vergrößerte Lymphknoten, sollten diese en-bloc medialisiert werden.

    4. Auch hier gilt: Perivaskuläres Gewebe von den Gefäßen abpräparieren, nicht umgekehrt.

    5. Subtile Schonung des Nervus vagus! Für gewöhnlich liegt er „hinten“ zwischen Arteria carotis interna und Vena jugularis interna, gelegentlich aber auch weiter „vorne“ zwischen den Gefäßen. Bei arteriosklerotisch bedingten perivaskulären Verklebungen wie im Filmbeispiel muss der äußerst empfindliche Nerv vorsichtig von der Carotis gelöst werden, damit er später nicht zwischen die Branchen der Gefäßklemmen gerät. Auch sollte der Nervus vagus nicht mit in den Spreizer einbezogen werden.

    6. Ist eine weit periphere (kraniale) Freilegung der Arteria carotis interna erforderlich, stößt man auf den Musculus digastricus und gelegentlich auch auf den Nervus glossopharyngeus (N. IX). Auch dieser Nerv muss sorgfältig geschont werden, da die Patienten ansonsten unter äußerst quälenden Koordinationsstörungen beim Schlucken leiden.

    7. Auf ein Anschlingen des Nervus hypoglossus (N. XII) sollte möglichst verzichtet werden, da dies eine unnötige zirkuläre Präparation des Nerven erforderlich macht. Durch zu starke Devaskularisation und Hin- und Herbewegen des Nerven kann dieser Schaden nehmen (Folgen: kloßige Sprache, Patienten beißt sich beim Kauen ipsilateral auf die Zunge). Statt Anschlingen ist ein temporäres Hochnähen des Nerven an die Unterkiefermuskulatur möglich. Dazu wird nur das Perineurium gefasst und die Naht locker gelegt („Luftknoten“).

  • Ausklemmen der Carotisbifurkation und TEA

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    Systemische Gabe von 5000 IE Heparin und Abwarten der Kreislaufzeit. Unter reiner Sauerstoff-Beatmung Ausklemmen der Carotisbifurkation: ACC mit einer 120°-Klemme, ACI mit einer weichen Gregory-Klemme und zuletzt die ACE mit einer gebogenen Klemme. Längsinzision der ACC in Richtung ACI über die periphere (= kraniale) Grenze der ACI-Stenose hinaus. Lokale TEA der Carotisbifurkation mittels Gefäßspatel, die nach peripher in die ACI hinein ohne Stufenbildung erfolgt. Zur Vorbereitung der folgenden Shunteinlage vorsichtiges Aufdehnen der ACI peripher mittels Klemme.

    Tipps:

    1. Die Arteria thyreoidea superior kann, sofern erforderlich, mit einer Bulldog-Klemme verschlossen werden.

    2. Die ACI muss weit genug nach peripher (= kranial) präpariert werden. Ansonsten kann eine Dissketion eintreten, die - wenn überhaupt - nur schwer beherrschbar ist. Bei drohender Dissektion sind Intima-Fixationsnähte nach peripher von Nachteil, da es trotzdem zu weiterer Dissektion oder gar Embolisation kommen kann.

  • Intraluminale Shunteinlage

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    Nach sicherer TEA der ACI ohne Zurücklassen einer Intima-Stufe wird ein Shuntröhrchen (meist 5-F) in die ACI eingebracht. Zur Überprüfung des Rückstroms via ACI wird die Klemme am Shunt kurz geöffnet. Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung nach peripher via Shunt. Flushen der ACC und Einführen des Shuntröhrchens nach zentral.

    Tipps:

    1. Nach Einführen des Shuntröhrchens in die ACI wird es vorsichtig hin und her bewegt. Damit wird überprüft, dass es frei beweglich ist und nicht in einer Knickung der ACI der Schädelbassis anliegt.

    2. Manche Operateure bevorzugen das umgekehrte Manöver (zunächst Einführen des Shunts in die ACC, Flushen und dann erst in die ACI). Beide Gruppen führen als Argument das Vermeiden einer Embolisation via ACI an.

    3. Bei hoher Freilegung kann es manchmal hilfreich sein, wenn man die peripheren Enden der ACI-Inzision medial und lateral mit je einem Haltefaden vorsichtig nach unten zieht. Dadurch wird ein Hochrutschen der ACI beim Nähren vermieden.

  • Extraktions-TEA der ACE,„Feinplanieren“ der Carotisbifurkation

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    Komplettierung der TEA im Bereich Carotisbifurkation durch Extraktions-TEA der ACE und Entfernung von kleinen Medialefzen und Debris. Ausspülen der Bifurkation mit Heparin-Kochsalz-Lösung.

    Tipp:

    Durch das vorsichtige Abtupfen von peripher nach zentral mittels Präpariertüpferchen lassen sich letzte Debrisreste entdecken und entfernen. Im peripheren Intimabereich der ACI nicht von kaudal nach kranial tupfen, weil dies eine Dissektion provozieren kann.

  • Zurechtschneiden des Dacronpatchs, Preclotting

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    Ein ca. 5 cm langer Dacronpatch wird zurechtgeschnitten und sodann mit dem Blut des Patienten benetzt. Beginn des Einnähens im peripheren Bereich der ACI mit Distanznähten.

    Tipp:

    Prothesen- bzw. Patchmaterial aus Dacron (Polyester) sind unterschiedlich stark porös und müssen vor der Anastomisierung eine Abdichtung durch Blutbenetzung (Preclotting) erfahren. Das gilt nur für Material aus gewirktem Dacron-Doppelvelour, nicht für Venen-, PTFE-, bovine Patches oder gewebtem Dacron.

  • Fortlaufende Distanznaht in Parachute-Technik

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    Das Einnähen des Patchs erfolgt mit einer fortlaufenden Naht (Polypropylen 5x0 doppelt armiert). Sie beginnt kranial im Bereich der ACI mit einigen Distanznähten durch deren Anziehen der Patch approximiert wird (Parachute-Technik).

    Tipps:

    1. Eine Gefäßnaht erfasst alle Schichten, die Einstichstellen sollten einen Abstand von 1,5-2 mm haben. Aus Gründen der Übersichtlichkeit sollte der Operateur prinzipiell auf sich zu nähen.

    2. Durchgesetzt hat sich synthetisches monofiles Nahtmaterial, z. B. Polydioxanon (PDS), Polytetrafluorethylen (PTFE) oder Polypropylen (Prolene). In infizierten Gebieten wird resorbierbares Nahtmaterial bevorzugt. Bei der Naht von synthetischen Materialien muss stets nicht resorbierbares Nahtmaterial verwendet werden.

    3. Zur Herstellung von Gefäßnähten haben sich ebenfalls doppelt armierte Fäden durchgesetzt (eine Nadel an jedem Fadenende). Nadel und Faden bilden eine gleichkalibrige atraumatische Einheit. Die Nadel muss gut durch die Gefäßwand gleiten, damit kein zusätzliches Trauma ausgelöst wird. Hierfür haben sich Nadeln vom Rundkörpertyp mit gerader oder leicht angeschrägter Spitze bewährt.

    5. Fadenstärke bei verschiedenen Arterien (in USP)

    Gefäß

    Prolene

    PTFE

    PDS

    Aorta

    3x0

    4x0

    3x0

    Iliaca

    4x0

    5x0

    4x0

    Carotis, Femoralis

    5x0

    6x0

    5x0

    Krural

    6x0

    6x0

    6x0

    Pedal

    7x0

    7x0

    7x0

    6. Nadeltypen bei verschiedenen Arterien

    Gefäß

    Ethicon

    Gore-Tex

    Aorta

    V7, MH

    TH-26-35

    Iliaca

    RB-1

    TH-18

    Carotis, Femoralis

    C-1, BV-1, BB

    TT-9-13

    Krural

    BV

    TT-9-12

    Krural kalzifiziert

    CC

    PT-9

    7. Die Parachute-Technik kommt bei tiefem Operationssitus zur Anwendung und erleichtert den Beginn der Naht. Entsprechend ihrer Krümmung sollte die Nadel senkrecht durch alle Schichten der Gefäßwand gestochen werden. Dadurch bleibt der Stichkanal bei Zugbelastung rund, womit lästige Stichkanalblutungen reduziert werden.

    8.  Bei der Naht von Arterien erfolgt die Stichrichtung von innen nach außen. Bei umgekehrter Stichrichtung kann es zur Ablösung von Plaques oder Intimaanteilen kommen, was vermieden werden muss. Bei der Anastomosierung einer Kunststoffprothese wird diese von außen nach innen, die Arterie von innen nach außen gestochen. Der Knoten kommt außen zu liegen. Diese Stichfolge wird auch bei Verwendung von Venen als Bypass- bzw. Patchmaterial eingehalten.

    9. Der Faden wird vom ersten Assistenten zwischen zwei Fingern senkrecht zur Gefäßwand geführt und sollte unter elastischer Spannung gehalten werden. Schräger Zug führt zur Erweiterung der Stichkanäle mit entsprechenden Blutungen. Zu kräftiger Zug am Faden verursacht ggf. ein Einreißen der Naht als auch Einengungen. Zu lockerer Fadenzug prädisponiert zu Undichtigkeiten der Nahtreihe.

  • Naht der Patchplastik

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    Der Patch wird fortlaufend zunächst medial eingenäht, sodann erfolgt die Naht lateral von zentral und von peripher. Belassen einer Restlücke lateral zwecks Entfernung des Shunts und Flushen (s. nächster OP-Schritt).

  • Entfernung des Shunts, Flushen

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    Vorlegen einer Gregory-Klemme an die ACI (wird nicht geschlossen!). Ausklemmen des Shunts und Entfernung des zentralen Schenkels aus der ACC. Flushen über die ACC. Überprüfung des Rückstroms bzw. Flushen aus der ACI. Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung via Shunt nach peripher in die ACI. Entfernung des Shunts aus der ACI und Schließen der vorgelegten Gregory-Klemme.

  • Komplettierung der Patchplastik

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    Naht der  verbliebenen Restlücke der Patchplastik lateral, womit diese fertiggestellt ist.

  • Freigabe des Blustroms

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    Als Erstes Freigabe des Blutstroms über die ACI und dadurch retrograder Flush. Im nächsten Schritt Freigabe der ACE. Sodann tangentiales Zuhalten des Abgangs der ACI mit einer breiten anatomischen Pinzette, Freigabe der ACC und Flushen in Richtung ACE. Danach Freigabe des Blutstroms in die ACI. Antagonisieren des Heparins durch 5 ml Protamin.

    Tipps:

    1. Das Declamping sollte mit der Freigabe der ACI beginnen. Dadurch werden evtl. verbliebener Debris, Luftbläschen oder kleine Thromben, die trotz sorgfältigen Arbeitens auftreten können, retrograd ausgespült.

    2. Da die ACI in der Regel einen kräftigeren Rückstrom hat als die ACE, werden durch das Flushen embolisationsfähiges Material und Luftbläschen in die ACE gespült.

    3. Durch Freigabe der ACC bei gleichzeitiger Okklusion der ACI mittels Pinzette werden möglicher Debris und Luftbläschen in die ACE gespült.

  • Lösen der perineuralen Naht des Nervus hypoglossus

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    Entfernung der Fixationsnaht des Nervus hypoglossus.

    Tipps:

    1. Vor dem folgenden Wundverschluss sollte die ACI auf regelrechte Pulsation bis peripher der Patchplastik überprüft werden.

    2. Auch die Farbe der ACI-Wand sollte beachtet werden. Eine livide Farbe spricht für eine subintimale Einblutung, ggf. sogar für eine Dissektion mit Korrekturbedarf.

    3. Mögliche Qualitätskontrollen am OP-Tisch: Duplexsonographie der ACI, Flow-Messung, ggf. DSA mittels C-Bogen nach Punktion der ACC.

  • Schichtweiser Wundverschluss

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    Nach Einlegen einer Redondrainage erfolgt der Wundverschluss durch Platysma- und Hautnähte.

    Tipps:

    1. Die Redondrainage sollte hinter der ACE platziert werden, damit der Nervus vagus nicht angesaugt wird. Dies führt zu einer Schädigung des Nerven, die sich postoperativ durch eine ipsilaterale Recurrensparese bemerkbar machen kann.

    2. Werden die Platysmanähte zunächst vorgelegt, kann man den Situs nochmals auf Bluttrockenheit kontrollieren. Das spart Zeit, wenn der Patch zunächst noch nicht ganz abgedichtet war.