Perioperatives Management - Offene TEA der Carotisbifurkation links mit Patcherweiterungsplastik und temporärer intraluminärer Shuntanlage - Gefäßchirurgie

1. Asymptomatische Carotisstenose

Eine Stenose wird als asymptomatisch klassifiziert, wenn in den vergangenen sechs Monaten keine stenose-assoziierten Symptome aufgetreten sind.

Laut aktueller Leitlinien kann ab einer 60%igen, asymptomatischen Carotisstenose die operative Desobliteration empfohlen werden, sofern das perioperative Schlaganfallrisiko < 3 % liegt. Ferner sollten Patienten eine Lebenserwartung von über 5 Jahren haben.

Bei asymptomatischer Carotisstenose profitieren insbesondere Patienten mit folgenden Risikofaktoren von einer invasiven Therapie:

• progressive Stenosen unter optimaler medikamentöser Therapie inklusive Nikotinkarenz
• kontralateraler Carotis-interna-Verschluss
• kontralaterale symptomatische, ipsilaterale hochgradige asymptomatische Stenose
• Statinunverträglichkeit
• ungünstige Morphologie des Carotis-Plaque, z. B. flottierende Thromben oder Ulcera
• Einblutungen in den Plaque im MRT
• Mikroembolie im transkraniellen Doppler-Ultraschall
• stumme Infarkte im CT oder MRT
• reduzierte cerebrovaskuläre Reserve

2.  Symptomatische Carotisstenose

Symptomatische Carotisstenosen sollten ab einem Stenosegrad von 50 % operiert werden, das perioperative Schlaganfallrisiko sollte dabei < 6 % liegen.

Zeitpunkt:

• bei TIA oder nicht-behinderndem Schlaganfall möglichst innerhalb der ersten 2 Wochen (aufgebrochener Plaque mit erhöhter Re-Embolisationsrate  und erhöhtem Schlaganfallrisiko)
• bei Crescendo-TIA (wiederholte Carotis-assoziierte TIAs in kürzer werdenden Zeitintervallen) als notfallmäßige, sekundärpräventive OP
• bei manifestem Schlaganfall bei stabilen Patienten mit rückläufiger neurologischer Symptomatik so früh wie möglich; präoperative MRT-Detektion von intrakraniellen Schrankenstörungen und progredienten Einblutungen erforderlich; interdisziplinäre Indikationsstellung!

Stadieneinteilung der Carotisstenose

• schwere, langstreckige bis nach intrakraniell reichende transmurale Verkalkungen der Carotisbifurkation
• Z. n. Neck dissektion mit Radiatio
• selten Adipositas permagna mit Verstreichen der Hals-Silhouette
• lokale floride Infektionen, auch HNO- und Zahnbereich
• schwere kardiopulmonale Begleiterkrankungen
• schweres neurologisches Defizit mit Pflegebedürftigkeit

Anamnese

• vaskuläre Risikofaktoren: Rauchen, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus

Klinisch-neurologische Untersuchung

• > 90 % der Stenosen und Verschlüsse von supraaortalen Gefäßen (ACI, A. vertebralis u.a.) bleiben klinisch oft asymptomatisch und werden im Rahmen von Screeninguntersuchungen oder präoperativer Bildgebung entdeckt
• Symptome einer Läsion der hirnversorgenden Gefäße hängen vom betroffenen Gefäß, vom zeitlichen Verlauf und von der vorherrschenden Kollateralisierung (z.B. über den Circulus arteriosus cerebri) ab
• typische Symptome einer Störung des Karotisstromgebiets (A. carotis interna) sind:

         → motorische oder sensible Hemisymptomatik (z.B. „Halbseitenlähmung“)

         → Amaurosis fugax (vorübergehende einseitige Blindheit: A. ophtalmica)

         → kortikale Funktionsstörungen (Sprache, visuell-räumliche Wahrnehmung)

         → eher untypisch: homonyme bilaterale Gesichtsfeldeinschränkungen 

• Wichtig: Auskultation der A. carotis ist zur Stenosedetektion nicht geeignet!

Kardiologische Untersuchung

• 30 % der Patienten haben eine behandlungswürdige KHK

Farbkodierte Duplex-Sonografie

Bei der Ultraschalluntersuchung der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße sollten stets alle Gefäße im Quer- und Längsschnitt begutachtet werden:

• A. carotis communis von proximal bis zur Karotisbifurkation
• Karotisbifurkation mit dorsolateral abgehender A. carotis interna
• A. carotis externa
• A. vertebralis in den Segmenten V1 bis V3
• A. subclavia und A. axillaris

Suche nach hämodynamisch relevanten Plaques und deren morphologischer Beschreibung (B-Bild):

• echoreich versus echoarm
• homogen versus inhomogen
• glatt versus unregelmäßig konfiguriert

Prognostisch ungünstige Plaque-Parameter:

• echoarme Plaquebinnenstruktur
• langstreckige Plaque > 1 cm
• Plaquedurchmesser > 4 mm
• Längspulsation der Plaque nach distal

Nach internationaler Übereinkunft soll die Stenosequantifizierung nach den NASCET-Kriterien erfolgen.

Kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie oder ersatzweise eine  CT-Angiographie

• Validierung der Befunde bzw. zur Therapieplanung
• Evaluierung intrakranieller Gefäße und eventueller Parenchymschäden (stattgehabte Hirninfarkte)

Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der hirnversorgenden Arterien (selten erforderlich)

• nur dann, wenn mit den nichtinvasiven Verfahren keine konklusive Aussage möglich ist und eine therapeutische Konsequenz resultiert
• Beispiel: im MRT o. CT nicht einsehbare Knickstenose

CT oder MRT des Gehirns

• bei symptomatischen Patienten Parenchymbildgebung vor geplanter Revaskularisation
• bei asymptomatischen Patienten kann eine derartige Bildgebung wichtige Zusatzinformationen liefern, z. B. Nachweis eines klinisch stummen Hirninfarkts

Röntgenuntersuchung Thorax

Labor

• BB
• Elektrolyte
• Gerinnung
• Retentionswerte
• Leberenzyme
• Blutfette
• Blutgruppe

Bei allen Patienten mit arteriosklerotischer Carotisstenosen sollten weitere Folgeerkrankungen der Arteriosklerose (koronare Herzkrankheit [KHK], periphere arterielle Verschlusskrankheit [AVK]) erfasst werden!

• Seite markieren
• Nüchternheit 2 – 6 Stunden je nach Klinik-Standard
• Aggregationshemmer belassen; bei dualer Therapie individuelle Entscheidung je nach kardialem Risiko-Profil

Allgemeine Operationsrisiken

• Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
• Allergie/Unverträglichkeit
• Wundinfektion
• Thrombose/Embolie
• Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
• Keloide

Spezifische Operationsrisiken

• Hirndurchblutungsstörungen/Apoplex
• Durchblutungsstörungen der Augen bis hin zur Erblindung
• Verletzung von Halsnerven: Heiserkeit, Stimmverlust, Schluck- und Atemstörungen, Mundwinkelparese, Schulterhebeschwäche
• Nachblutungen, hämatombedingte Trachea-Kompression, notfallmäßige operative Entlastung
• Verletzung Glomus caroticum: Arrhythmien, Blutdruckschwankungen
• kardiopulmonale Komplikationen: Myokardinfarkt, Pneumonie, Lungenembolie
• Hyperperfusionssyndrom: Krampfanfälle, neurologische Defizite, migräneartige Kopfschmerzen, Hirnödem, -blutung
• Naht-Aneurysma → Re-OP
• intraoperative Angiografie: kontrastmittelbedingte Niereninsuffizienz

Spezifische Risiken bei Operation in Regionalanästhesie (Plexus cervicalis)

• Horner-Syndrom (Hängen des Augenlids)
• Wärmegefühl im Gesicht, Heiserkeit, Atembeschwerden
• Mitbetäubung benachbarter Strukturen: Plexus brachialis, Halsrückenmark

• ITN
• Regionalanästhesie (Plexus cervicalis) bei kooperativen Patienten; nicht bei extrem hohen Carotis-Läsionen

Rückenlage mit mäßiger Reklination des Kopfes (Polster unter Schulterblättern positionieren) und Drehung zur kontralateralen Seite. Beide Arme sind angelagert.

Die Lagerung ist mit besonderer Sorgfalt durchzuführen, da insbesondere ältere Patienten eine unterschiedlich stark ausgeprägte Osteochondrose der HWS aufweisen, was bei allzu forcierter Lagerung zu vertebragenen Schäden führen kann. Bei stabilem Blutdruck kann in 10° Anti-Trendelenburg-Position gelagert werden. Dadurch verbessert sich die Exposition der Carotisgabel, venöser Druck und venöse Blutungen werden etwas reduziert.

Der Operateur steht auf der zu operierenden Seite, ihm gegenüber der 1. Assistent sowie fußwärts die OP-Fachkraft. Kopfwärts neben dem Operateur steht der 2. Assistent. Anstelle des 2. Assistenten kann der obere Wundwinkel mit einem Retraktor versehen werden (Cave: Druckschäden von N. facialis-Ästen!).

Neben dem üblichen Gefäßinstrumentarium:

• Shuntröhrchen unterschiedlichen Durchmessers
• Retraktoren (z. B. Martin-Retrakor)
• Wundspreizer
• Spezial-Gefäßklemmen (z. B. Gregory-Soft-Carotisklemmen)
• ggf. Equipment für intraoperatives Neuromonitoring 

Postoperative Analgesie

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

• Überwachung auf Intermediare Care für 24 Stunden
• Kontrolle des OP-Situs: Halsumfang, Wundgebiet und Drainage
• Kreislaufüberwachung
• Laborkontrolle
• neurologische Kontrollen: am OP-Tag postop. sowie 2.-3. Tag postop.
• Entfernung Redondrainage am Folgetag sofern < 50 ml Sekret; Zug ohne Sog, um eine Läsion des N. vagus zu vermeiden
• Duplexkontrolle ab 3. Tag postop.
• ASS 100 1x1 , ggf. in Kombination mit Clopridogel
• Entlassung meist ab 5. Tag postop. möglich

Thromboseprophylaxe

•  i. Allg. niedermolekulares Heparin s.c. perioperativ alle 24 h    

Mobilisation

• normale Mobilisation ab dem 1. postop. Tag möglich

Krankengymnastik

•  in der Regel entbehrlich

Kostaufbau

• Trinken 6 Std. und kleine Mahlzeit  8 Std. postop.

Stuhlregulierung

•  in der Regel entbehrlich

Arbeitsunfähigkeit

• 2 – 4 Wochen

Follow up: Duplex-Sonografie nach 4-6 Wochen, nach ½ Jahr und dann jährlich. Risikofaktoren minimieren!