Hämodialyse-Shuntchirurgie: Brescia-Cimino-Shunt (Radialis-Cephalis-Fistel) - Gefäßchirurgie

Injektion von ca. 5 ml Xylonest 1%ig im Bereich des distalen Unterarms links zwischen Vena cephalica und Arteria radialis.

Ca. 3 cm lange Längsinzision zwischen Arteria radialis und Vena cephalica. Präparation und Isolierung der Vene im subkutanen Gewebe. Die Kontinuität der Shuntvene bleibt zunächst erhalten, um das Endothel zu schonen.  

Tipp:

Beachte den Wechsel zu atraumatischen Pinzetten mit Beginn der Gefäßpräparation.

Radial Inzision des Bindegewebes der Gefäß/Nervenscheide und Präparation der Arteria radialis. Die Arterie wird zentral und peripher mit Vessel Loops angeschlungen.

Tipp:

Unbedingt Schonung des dorsalen Astes des N. radialis, der zur Tabatière zieht.

Die Vena cephalica besitzt eine Aufzweigung, die eine Trompetenanastomose ermöglicht. Hierzu werden die peripheren Äste der Vene nach einfacher Ligatur abgesetzt und die Aufzweigung der Vene mit einer Pott´schen Schere inzidiert. Mit 1000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung via Knopfkanüle wird der freie Abfluss über die Shuntvene überprüft.

Tipps:

1. Die Trompeten-Konfiguration ist günstig für die Anastomose, weil die diese dadurch vergrößert wird.

2. Bei der Injektion der Heparin-Kochsalz-Lösung über die Shuntvene signalisiert ein erhöhter Widerstand eine hämodynamisch relevante Stenose. In diesen Fällen sollte der Shunt nicht in Höhe des Handgelenks angelegt werden, sondern an einer weiter proximal gelegenen Stelle.

3. Zur Sicherheit kann die Venenpassage noch mit einem 3F-Fogarty-Katheter (grün) überprüft werden. Hindernisse weisen auf Umgehungsanastomosen blockierter Venensegmente hin, welche prognostisch ungünstig sind.

Nach Ausklemmen der A. radialis mittels Bulldog-Klemmen erfolgt die ca. 1 cm lange Arteriotomie und die Überprüfung von Zu- und Abstrom. Lokale Gabe von 1000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung nach zentral und peripher. Es erfolgt die fortlaufende End-zu-Seit-Anastomose zwischen der V. cephalica und der A. radialis mit Polypropylene 6x0 beginnend mit einer Ecknaht an der Anastomosen-Ferse. Nach Fertigstellen der Hinterwandnaht geht die Nahtreihe auf die Vorderwand über, vor deren Fertigstellung über eine Restlücke geflusht wird. Nach Knüpfen der Naht werden die Bulldog-Klemmen entfernt und die Anastomose freigegeben.

Merke:

1. Nach Knüpfen der Ecknaht wird das freie Faden-Ende nicht gekürzt, sondern mit einem Klemmchen armiert. Das freie Naht-Ende wird nach Komplettierung der Anastomose nochmals für das Knüpfen benötigt.

2. Alternativ ist es auch möglich, erst einige wenige Distanznähte statt der Ecknaht vorzulegen (s. Ellenbeugen-Direktshunt).

3. Beachte die Stich-Richtung nach der Ecknaht: an der Vene von außen nach innen, an der Arterie von innen nach außen.

4. Nach Fertigstellen der Anastomose sollte ein deutliches Schwirren über der Shuntvene tastbar sein.

Es erfolgt der schichtweise Wundverschluss. Über der gut entwickelten V. cephalica ist ein deutliches Schwirren tastbar. Zum Abschluss werden die Shuntvene und die A. radialis mittels Dopplersonde überprüft.