Aortofemoraler Bifurkationsbypass (Y-Prothese) bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Stadium IIb-III

Längsverlaufende Hautinzision ca. 1 cm lateral der A. femoralis und Durchtrennung der Subcutis unter subtiler Blutstillung. Unter Schonung der Lymphbahnen werden die lateralen Lymphkollektoren unmittelbar kaudal der Leiste zwischen Klemmen durchtrennt und mit Durchstechungsligaturen versorgt. Präparation und Anschlingen der A. femoralis communis, A. femoralis superficialis und A. profunda femoris. Prüfung der Gefäßwand (Qualität, Verkalkungen) durch Palpation.

Tipps:

1. Als erster Schritt Freilegung der Leiste, damit die Abdominalhöhle nur kurze Zeit offen ist. Der Patient kühlt dadurch weniger schnell aus, was die postoperative Phase verbessert und eine schnellere Extubation ermöglicht.

2. Der Zugang lateral der A. femoralis ermöglicht einen kulissenartigen Verschluss der Leiste. Dadurch kann die Gefäßrekonstruktion besser gesichert werden und oberflächliche Wundheilungsstörungen wie z. B. Wundrandnekrosen münden nicht zwangsläufig in einen tiefen Infekt.

3. Besonders im Stadium IV der PAVK nach Fontaine sind die Lymphkollektoren und Lymphknoten oft sehr vergrößert und stellen eine potentielle Infektquelle für die Gefäßrekonstruktion dar. Daher unbedingt sorgfältige, instrumentelle Präparation und kein grobes Manipulieren in der Wunde mit den Fingern!

4. Mediodorsal befindet sich die A. circumflexa femoris medialis (A. femoralis -> A. profunda femoris -> A. circumflexa femoris medialis). Sie ist von der Lage und vom Kaliber her sehr variantenreich, oft kaliberstark. Sie muss unbedingt separat angeschlungen und später ausgeklemmt werden, da Verletzungen des Gefäßes zu unübersichtlichen Blutungen führen können.

5. Im Stadium IV der PAVK nach Fontaine und auch bei Wiederholungseingriffen sind in der Regel ausgeprägte Adhäsionen zwischen der A. femoralis und der tiefen Beinvene vorhanden. In diesen Fällen ist mit einer zeitaufwendigen Präparation zu rechnen.

Nach Ausklemmen der Femoralisgabel und Längsinzision erfolgt die lokale Gabe von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung nach zentral in die A. femoralis, nach peripher in die A. femoralis superficialis und A. femoralis profunda. Aufsuchen einer geeigneten Dissektionsebene und lokale TEA.

Nach Einlegen einer angezügelten feuchten Kompresse und Abdeckung der Leistenwunde mit einem feuchten Bauchtuch gleiches Vorgehen in der linken Leiste (nicht dargestellt).

Tipps:

1. Keine Dissektion nach peripher provozieren.

2. Ausreichende Freilegung nach peripher bis in ein weiches Segment der Arterie.

3. Ggf. Naht-Fixation eines peripher nicht auslaufenden Plaques.

4. Ggf. Planen einer Profundaplastik, die eine Freilegung bis in die 3. Aufzweigung des Gefäßes erfordert.

5. Wenn nach der TEA der Leistengefäße die Gefäßwund dünn und zerreißlich ist und die Gefäßnaht leicht einschneidet, kann man zu einem Trick greifen, um die Situation zu retten. Hierzu präpariert man sich aus der Oberschenkelmuskulatur einen Faszienstreifen zurecht, den man zur Stabilisierung als Gegenpolster von außen gegen die Gefäßwand hält und bei der Gefäßnaht mitfasst. Dadurch kann nicht nur das Einreißen der Naht von vorneherein verhindert, sondern auch die bereits eingerissene Gefäßwand repariert werden. 

Es erfolgt die mediane Laparotomie vom Xiphoid bis hinab zur Symphyse unter linksseitiger Umschneidung des Nabels.

Tipps:

1. Ausreichend Abstand zum Nabel einhalten und die Haut nicht tangential inzidieren, da ansonsten Wundrandnekrosen entstehen können.

2. Wird der Knorpel des Xiphoids durch die Inzision verletzt, kann das zur Entwicklung eines sog. Narbenknochens führen. Die Inzision sollte daher etwas lateral des Xiphoids beginnen.

Nach Exploration des Abdomens Verlagerung des Querkolons in den Oberbauch und Eventrieren des Dünndarms. Die Eröffnung des Retroperitoneums erfolgt unter Schonung der A. mesenterica inferior (AMI) etwas rechts lateral über der tastbaren Aorta sowie der rechten Beckenstrombahn.

Vorbereitung der Tunnel für das spätere Durchziehen der Prothesenschenkel durch stumpfe digitale Präparation. Rechts orientiert man sich mit dem Finger der linken Hand lateral der V. cava inferior auf dem M. ileopsoas, links auf dem Rücken der Beckenarterie. Beidseits wird dorsal des Ureters tunneliert (bei falscher Lage der Prothesenschenkel können sich Ureterstenosen entwickeln). Von den Leisten aus wird dorsal des jeweiligen Leistenbands mit dem Finger der rechten Hand tunneliert. Die tunnelierenden Finger beider Hände sollten sich im Retroperitoneum berühren.

Tipps:

1. Je stärker die Stenosen der Aorta und der Beckenstrombahn ausgeprägt sind, desto stärker sind die Kollateralen im Retroperitoneum entwickelt und verursachen Blutungen bei der Durchtrennung, die sofort gestillt werden sollten.

2. Die Aorta wird bis zur kreuzenden linken Nierenvene freigelegt, weil meist erst dort ein klemmfähiges Segment zu finden ist.

Anschlingen der AMI und systemische Gabe von 5000 IE Heparin. Die Aorta wird unterhalb der AMI ausgeklemmt, die distale Klemme wird oberhalb der Bifurkation gesetzt. Nach querer Durchtrennung der Aorta wird der distale Stumpf mit einer fortlaufenden monofilen Naht verschlossen (4x0).

Hinweis:

Im Filmbeispiel kann die zentrale Anastomose unterhalb des Abgangs der noch offenen AMI erfolgen. Wenn die zentrale Anastomose oberhalb der AMI erfolgen muss, sollte das präoperative Angiogramm genauestens daraufhin überprüft werden, ob die Darmdurchblutung auch ohne AMI via A.mesenterica superior und Rioland-Arkade, Drummond-Arkade oder durch eine seltene Variante „Anastomose nach William und Klopp“ gewährleistet ist. Wenn ja, kann die AMI ligiert werden. Anderenfalls sollte sie in die Aortenprothese reinseriert werden.