Aortoiliakale TEA bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Stadium IIb bds.

Die Aortotomie wird durch eine fortlaufende Direktnaht versorgt (monofil, je nach Dicke der Aortenwand 4x0 oder 5x0). Über eine Restlücke der Aortennaht wird geflusht und dabei der Zustrom von zentral und der Rückstrom aus der Peripherie überprüft. Nach Fertigstellung der Naht erfolgt die schrittweise Freigabe des Blutstroms unter digitaler Kompressionskontrolle. Heparin-Antagonisierung und Entfernung aller noch in situ befindlichen Bulldog-Klemmen.

Tipps:

1. Die Direktnaht der Aorta ist im Vergleich zu Kunststoff-Patches die biologisch bessere Alternative, da Patch-Plastiken im Langzeitverlauf zur Aneurysmabildung neigen, was Folgeeingriffe notwendig macht. Für eine Direktnaht muss die Aorta jedoch einen Durchmesser von 16 mm oder mehr aufweisen. Bei 14 mm Durchmesser oder weniger ist das Einnähen eines Kunststoff-Patchs allerdings erforderlich. Dies ist auch notwendig, wenn eine Inzision bis in die A. iliaca communis indiziertist.

2. Nach Freigabe der Perfusion sollte die Darmdurchblutung überprüft werden.

3. Da die Farbe des Sigmas in dieser Phase des Eingriffs nichts über die Durchblutungsqualität aussagt, kann man bei Zweifel an der Sigmadurchblutung die Arkaden mit einem Dopplergerät überprüfen.

Zunächst wird der retroperitoneale Lymph- und Fettgewebskörper mit fortlaufender Naht vor der Aorta verschlossen. Danach erfolgt in einer zweiten Schicht eine fortlaufende Naht des retroperitonealen Überzugs. Die Flexura duodenojejunalis wird dadurch nicht fixiert, sondern anteponiert und kann bei peristaltischen Wellen frei schwingen.

Anschließend erfolgt der schichtweise Bauchdeckenverschluss sowie die Kontrolle der peripheren Perfusion (Beinpulse, Kapillarfüllung), auf die Darstellung der beiden Schritte wird hier verzichtet.

Tipps:

1. Der Verschluss des Retroperitoneums entscheidet besonders über den Langzeitverlauf. Schleichende paraaortale Infekte, die zu aortoduodenalen Fisteln führen können, entstehen vor allem dann, wenn die Flexura duodenojejunalis fest auf dem Transplantatlager fixiert wurde. Durch den zweischichtigen, kulissenartigen Verschluss des Retroperitoneums wird dies verhindert.

2. Das Einlegen einer retroperitonealen Redondrainage für 24 Stunden kann sinnvoll sein und eine akute Blutung anzeigen (allerdings schließt eine trockene Drainage eine Blutung nicht sicher aus). Ein größeres retroperitoneales Hämatom kann zudem das in Gang kommen der Peristaltik sowie die Heilung im Transplantatlager hemmen.

3. Auf eine retroperitoneale Deckung des Transplantatlagers darf unter keinen Umständen verzichtet werden! Ist das Nahtlager fragil, ist es sinnvoll, zunächst Einzelknopfnähte vorzulegen und dann sukzessive zu knüpfen. Wenn auch das nicht funktionieren sollte, kann die Deckung mit einer rechts- oder linksgestielten Omentum-majus-Plastik erforderlich werden.

Es erfolgt die mediane Laparotomie vom Xiphoid bis hinab zur Symphyse unter linksseitiger Umschneidung des Nabels.

Tipps:

1. Ausreichend Abstand zum Nabel einhalten und die Haut nicht tangential inzidieren, da ansonsten Wundrandnekrosen entstehen können.

2. Wird der Knorpel des Xiphoids durch die Inzision verletzt, kann das zur Entwicklung eines sog. Narbenknochens führen. Die Inzision sollte daher etwas lateral des Xiphoids beginnen.

Die Eröffnung des Retroperitoneums erfolgt unter Schonung der A. mesenterica inferior (AMI) etwas rechts lateral über der tastbaren Aorta sowie der rechten Beckenstrombahn. Hierbei werden nach Abdrängen der Dünndarmkonvolute nach rechts schrittweise sichtbare kleine Gefäße vorab schon koaguliert, um unnötige Blutungen zu reduzieren. Nach Mobilisation der Flexura duodenojejunalis wird die kreuzende linke Nierenvene als obere Begrenzung lokalisiert.