Es erfolgt die mediane Laparotomie vom Xiphoid bis hinab zur Symphyse unter linksseitiger Umschneidung des Nabels.
Tipps:
1. Ausreichend Abstand zum Nabel einhalten und die Haut nicht tangential inzidieren, da ansonsten Wundrandnekrosen entstehen können.
2. Wird der Knorpel des Xiphoids durch die Inzision verletzt, kann das zur Entwicklung eines sog. Narbenknochens führen. Die Inzision sollte daher etwas lateral des Xiphoids beginnen.
Die Eröffnung des Retroperitoneums erfolgt unter Schonung der A. mesenterica inferior (AMI) etwas rechts lateral über der tastbaren Aorta sowie der rechten Beckenstrombahn. Hierbei werden nach Abdrängen der Dünndarmkonvolute nach rechts schrittweise sichtbare kleine Gefäße vorab schon koaguliert, um unnötige Blutungen zu reduzieren. Nach Mobilisation der Flexura duodenojejunalis wird die kreuzende linke Nierenvene als obere Begrenzung lokalisiert.
Der Dünndarm wird nach rechts eventriert. Dazu wird der OP-Tisch ca. 30° nach rechts geneigt. Der Darm wird in eine Plastikfolie eingehüllt. So können Läsionen der Serosa verhindert werden, der Darm bleibt feucht und es entstehen weniger bis keine postoperativen Verwachsungen. Das Querkolon wird in den Oberbauch verlagert.
Durchtrennen des präaortalen Fett- und Lymphgewebskörpers mehr von rechts, nicht mittig! Abschieben und teils scharfes Abpräparieren der Gewebsschicht von rechts nach links. Die Aorta wird bis zur kreuzenden linken Nierenvene freigelegt.
Tipps:
1. Durch diese Präparationstechnik provoziert man weniger Blutungen und vermeidet eine Verletzung der A. mesenterica inferior (AMI). Außerdem kann durch Schonen des präaortalen Nervengewebes bei Männern (Plexus hypograstricus) die Gefahr der postoperativen sexuellen Dysfunktion reduziert werden.
2. Bei versehentlicher Verletzung der AMI sollte das präoperative Angiogramm genauestens dahingehend überprüft werden, ob die Darmdurchblutung via A. mesenterica superior (AMS) und Rioland- bzw. Drummond-Arkade gewährleistet ist.
3. Vorsicht! In sehr seltenen Fällen liegt hinter der Flexura duodenojejunalis in einer retroperitonealen Falte unmittelbar kaudal der linken Nierenvene vor der Aorta ein kaliberstarkes Gefäß. Hierbei handelt es sich um die atypische Anastomose nach „William und Klopp“, einer direkten Verbindung zwischen AMS und AMI. Dieses Gefäß darf auf keinen Fall durchtrennt werden, weil oft gleichzeitig andere Varianten mit sehr schwacher AMS oder AMI vorkommen und bei der Durchtrennung dieser Anastomose eine ausreichende Darmdurchblutung nicht mehr gewährleistet ist.
4. Je stärker die Stenosen der Aorta und der Beckenstrombahn ausgeprägt sind, desto stärker sind die Kollateralen im Retroperitoneum entwickelt und verursachen Blutungen bei der Durchtrennung des Gewebes. Diese Blutungen sollten sofort gestillt werden.
5. Die Aorta wird bis zur kreuzenden linken Nierenvene freigelegt, weil meist erst dort ein klemmfähiges Segment zu finden ist. Dies gilt insbesondere beim hohen Aortenverschluss.
6. Meistens wird es notwendig, die V. mesenterica inferior zur besseren Übersicht des renalen Aortensegments zu durchtrennen. Dies kann gefahrlos erfolgen.
Die AMI wird dargestellt und mit einem Vessel Loop angeschlungen.
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