Perioperatives Management - Aneurysma der A. poplitea: Resektion und Revaskularisation durch V. saphena magna-Interponat (posteriorer Zugang)

Das Ziel der Behandlung von Poplitealarterien-Aneurysmen (PAA) ist die Verhinderung der Major-Amputationen, die durch Mikroembolien in die Unterschenkelarterien aus dem Aneurysma zustande kommen. Die Major-Amputationsrate bei kritischen Ischämien, verursacht durch PAA, liegt zwischen 25 – 50 %.

Asymptomatische PAA

Generell wird ab einer Aneurysma-Größe von 2 cm eine Operation empfohlen, da auch kleine Aneurysmen häufig symptomatisch werden können. Bei fehlenden Fußpulsen und Aneurysmen kleiner als 2 cm mit partieller Wandthrombosierung können „stille“ Embolisationen auftreten, weshalb bei dieser Konstellation die OP-Indikation individuell gestellt werden muss.

Symptomatische PAA

Akute und chronisch-kritische Ischämien, lokale Druckfolgen, venöse Thrombosen durch Kompression, septische Aneurysmen und Ruptur stellen unabhängig von Ausdehnung oder Durchmesser eine OP-Indikation dar.

Ein thrombotisch okkludiertes PAA mit guter Kollateralisierung ohne Claudicatio intermittens-Beschwerden ist nicht zwingend operationsbedürftig. Die OP-Indikation hängt in diesen Fällen von der Durchblutungssituation der Extremität ab (z. B. pAVK Stadium III/IV). Ggf. kann ein autologer distaler cruraler Bypass indiziert sein. Bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten oder vorbestehender Gehunfähigkeit kann eine Amputation als Alternative erwogen werden. 

Anamnese/Klinik

Zum Zeitpunkt der Diagnose sind 80 % der PAA klinisch stumm, rund 14 % werden pro Jahr symptomatisch. Die Symptome entsprechen dem Bild einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit:

• Arterielle Stenosen
• Mikroembolien
• Claudicatio intermittens
• Ruheschmerzen
• Trophische Störungen

Auch kann sich das PA durch Schwellung des Beines und sekundäre tiefen Beinvenenthrombosen bemerkbar machen.

Pulsstatus im Seitenvergleich

Verschlussdruck/Knöchel-Arm-Index

Farbcodierte Duplexsonographie

Methode der Wahl:

• Screening und Größenbestimmung des PA
• Ausmaß einer Wandthrombosierung
• Ausstromsituation
• anatomische Varianten
• auch: präoperatives Mapping der V. saphena magna (= Graftmaterial)

CT-Angiographie

• ergänzt den Ultraschall zur Planung der operativen Versorgung des PA

Kardiale Abklärung

• bei Verdacht auf myokardiale Ischämie

Labor

• BB, Elektrolyte, Gerinnungsstatus

Röntgenuntersuchung Thorax

Screening auf

• Aortenaneurysma (bei ca. 20 % der Patienten)
• kontralaterales PA (bei ca. 50 % der Patienten)
• therapiebedürftige Stenosen der supraaortalen Äste

• Ggf. temporäres Pausieren einer oralen Antikoagulation mit Umstellung auf niedermolekulares Heparin
• präoperatives Mapping der V. saphena magna (= Graftmaterial)

Allgemeine OP-Risiken

• Allergie/Unverträglichkeit
• Wundinfektionen
• Thrombose/Embolie
• Haut/Gewebe/Nervenschäden
• Keloide

Spezifische Eingriffsrisiken

• Blutungen/Nachblutungen
• Übertragung Hepatitis/HIV durch Bluttransfusion
• Arterielle/venöse Thrombose/Embolie, Mikroembolisation
• Nervenverletzung
• Verschluss des Interponats/Bypass mit kritischer Ischämie, Extremitätenverlust
• Massive Infektion des Interponats/Bypass
• Lymphödem des Beines, Lymphfistel
• Kompartementsyndrom