Perioperatives Management - Aneurysma der A. poplitea: Resektion und Revaskularisation durch V. saphena magna-Interponat (posteriorer Zugang) - Gefäßchirurgie
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Indikationen
Das Ziel der Behandlung von Poplitealarterien-Aneurysmen (PAA) ist die Verhinderung der Major-Amputationen, die durch Mikroembolien in die Unterschenkelarterien aus dem Aneurysma zustande kommen. Die Major-Amputationsrate bei kritischen Ischämien, verursacht durch PAA, liegt zwischen 25 – 50 %.
Asymptomatische PAA
Generell wird ab einer Aneurysma-Größe von 2 cm eine Operation empfohlen, da auch kleine Aneurysmen häufig symptomatisch werden können. Bei fehlenden Fußpulsen und Aneurysmen kleiner als 2 cm mit partieller Wandthrombosierung können „stille“ Embolisationen auftreten, weshalb bei dieser Konstellation die OP-Indikation individuell gestellt werden muss.
Symptomatische PAA
Akute und chronisch-kritische Ischämien, lokale Druckfolgen, venöse Thrombosen durch Kompression, septische Aneurysmen und Ruptur stellen unabhängig von Ausdehnung oder Durchmesser eine OP-Indikation dar.
Kontraindikationen
Ein thrombotisch okkludiertes PAA mit guter Kollateralisierung ohne Claudicatio intermittens-Beschwerden ist nicht zwingend operationsbedürftig. Die OP-Indikation hängt in diesen Fällen von der Durchblutungssituation der Extremität ab (z. B. pAVK Stadium III/IV). Ggf. kann ein autologer distaler cruraler Bypass indiziert sein. Bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten oder vorbestehender Gehunfähigkeit kann eine Amputation als Alternative erwogen werden.
Präoperative Diagnostik
Anamnese/Klinik
Zum Zeitpunkt der Diagnose sind 80 % der PAA klinisch stumm, rund 14 % werden pro Jahr symptomatisch. Die Symptome entsprechen dem Bild einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit:
- Arterielle Stenosen
- Mikroembolien
- Claudicatio intermittens
- Ruheschmerzen
- Trophische Störungen
Auch kann sich das PA durch Schwellung des Beines und sekundäre tiefen Beinvenenthrombosen bemerkbar machen.
Pulsstatus im Seitenvergleich
Verschlussdruck/Knöchel-Arm-Index
Farbcodierte Duplexsonographie
Methode der Wahl:
- Screening und Größenbestimmung des PA
- Ausmaß einer Wandthrombosierung
- Ausstromsituation
- anatomische Varianten
- auch: präoperatives Mapping der V. saphena magna (= Graftmaterial)
CT-Angiographie
- ergänzt den Ultraschall zur Planung der operativen Versorgung des PA
Kardiale Abklärung
- bei Verdacht auf myokardiale Ischämie
Labor
- BB, Elektrolyte, Gerinnungsstatus
Röntgenuntersuchung Thorax
Screening auf
- Aortenaneurysma (bei ca. 20 % der Patienten)
- kontralaterales PA (bei ca. 50 % der Patienten)
- therapiebedürftige Stenosen der supraaortalen Äste
Spezielle Vorbereitung
- Ggf. temporäres Pausieren einer oralen Antikoagulation mit Umstellung auf niedermolekulares Heparin
- präoperatives Mapping der V. saphena magna (= Graftmaterial)
Aufklärung
Allgemeine OP-Risiken
- Allergie/Unverträglichkeit
- Wundinfektionen
- Thrombose/Embolie
- Haut/Gewebe/Nervenschäden
- Keloide
Spezifische Eingriffsrisiken
- Blutungen/Nachblutungen
- Übertragung Hepatitis/HIV durch Bluttransfusion
- Arterielle/venöse Thrombose/Embolie, Mikroembolisation
- Nervenverletzung
- Verschluss des Interponats/Bypass mit kritischer Ischämie, Extremitätenverlust
- Massive Infektion des Interponats/Bypass
- Lymphödem des Beines, Lymphfistel
- Kompartementsyndrom
Anästhesie
Lagerung
OP-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
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Preis pro Monat
für das Modul: Gefäßchirurgie