Perioperatives Management - Aneurysma der A. poplitea: Resektion und Revaskularisation durch V. saphena magna-Interponat (posteriorer Zugang)

Das Ziel der Behandlung von Poplitealarterien-Aneurysmen (PAA) ist die Verhinderung der Major-Amputationen, die durch Mikroembolien in die Unterschenkelarterien aus dem Aneurysma zustande kommen. Die Major-Amputationsrate bei kritischen Ischämien, verursacht durch PAA, liegt zwischen 25 – 50 %.

Asymptomatische PAA

Generell wird ab einer Aneurysma-Größe von 2 cm eine Operation empfohlen, da auch kleine Aneurysmen häufig symptomatisch werden können. Bei fehlenden Fußpulsen und Aneurysmen kleiner als 2 cm mit partieller Wandthrombosierung können „stille“ Embolisationen auftreten, weshalb bei dieser Konstellation die OP-Indikation individuell gestellt werden muss.

Symptomatische PAA

Akute und chronisch-kritische Ischämien, lokale Druckfolgen, venöse Thrombosen durch Kompression, septische Aneurysmen und Ruptur stellen unabhängig von Ausdehnung oder Durchmesser eine OP-Indikation dar.

Ein thrombotisch okkludiertes PAA mit guter Kollateralisierung ohne Claudicatio intermittens-Beschwerden ist nicht zwingend operationsbedürftig. Die OP-Indikation hängt in diesen Fällen von der Durchblutungssituation der Extremität ab (z. B. pAVK Stadium III/IV). Ggf. kann ein autologer distaler cruraler Bypass indiziert sein. Bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten oder vorbestehender Gehunfähigkeit kann eine Amputation als Alternative erwogen werden. 

Anamnese/Klinik

Zum Zeitpunkt der Diagnose sind 80 % der PAA klinisch stumm, rund 14 % werden pro Jahr symptomatisch. Die Symptome entsprechen dem Bild einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit:

• Arterielle Stenosen
• Mikroembolien
• Claudicatio intermittens
• Ruheschmerzen
• Trophische Störungen

Auch kann sich das PA durch Schwellung des Beines und sekundäre tiefen Beinvenenthrombosen bemerkbar machen.

Pulsstatus im Seitenvergleich

Verschlussdruck/Knöchel-Arm-Index

Farbcodierte Duplexsonographie

Methode der Wahl:

• Screening und Größenbestimmung des PA
• Ausmaß einer Wandthrombosierung
• Ausstromsituation
• anatomische Varianten
• auch: präoperatives Mapping der V. saphena magna (= Graftmaterial)

CT-Angiographie

• ergänzt den Ultraschall zur Planung der operativen Versorgung des PA

Kardiale Abklärung

• bei Verdacht auf myokardiale Ischämie

Labor

• BB, Elektrolyte, Gerinnungsstatus

Röntgenuntersuchung Thorax

Screening auf

• Aortenaneurysma (bei ca. 20 % der Patienten)
• kontralaterales PA (bei ca. 50 % der Patienten)
• therapiebedürftige Stenosen der supraaortalen Äste

• Ggf. temporäres Pausieren einer oralen Antikoagulation mit Umstellung auf niedermolekulares Heparin
• präoperatives Mapping der V. saphena magna (= Graftmaterial)

Allgemeine OP-Risiken

• Allergie/Unverträglichkeit
• Wundinfektionen
• Thrombose/Embolie
• Haut/Gewebe/Nervenschäden
• Keloide

Spezifische Eingriffsrisiken

• Blutungen/Nachblutungen
• Übertragung Hepatitis/HIV durch Bluttransfusion
• Arterielle/venöse Thrombose/Embolie, Mikroembolisation
• Nervenverletzung
• Verschluss des Interponats/Bypass mit kritischer Ischämie, Extremitätenverlust
• Massive Infektion des Interponats/Bypass
• Lymphödem des Beines, Lymphfistel
• Kompartementsyndrom

ITN

Zur Entnahme des V. saphena magna wird der Patient zunächst in Rückenlage operiert. Beim medialen Zugang und PI/P III-Interponat kann der Eingriff in Rückenlage mit leicht angewinkeltem Bein fortgeführt werden. Bei posteriorem Zugang wie im Filmbeispiel muss der Patient in Bauchlage umgelagert werden.

Zur Entnahme der V. saphena magna (Rückenlage des Patienten) steht der Operateur auf der zu operierenden  Seite, Assistent und OP-Fachkraft stehen ihm gegenüber. Beim posterioren Zugang zur A. poplitea (Bauchlage des Patienten) stehen Operateur und OP-Fachkraft auf der betroffenen Seite, der Assistent gegenüber.

Neben dem üblichen gefäßchirurgischen Instrumentarium:

• asymmetrische Wundspreizer
• Gefäßklemmen (Coronar-Bulldog, 120°Klemme)
• selten: bei fehlender autologer Vene Gefäßprothese (bevorzugt PTFE)

Postoperative Analgesie

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

Antikoagulation

• 500 IE Heparin/h i.v. via Perfusor für 3 Tage, am 1. postop. Tag bereits überlappend  mit ASS 100 mg 1x tgl. (dauerhaft)

Mobilisation                                   

• je nach Kooperationsfähigkeit Teilbelastung am 1. - 2. postoperativen Tag

Krankengymnastik

• keine

Kostaufbau

• am OP-Tag nach 4 - 6 Stunden

Stuhlregulierung

• bei Bedarf

Arbeitsunfähigkeit

• in der Regel 6 - 8 Wochen