Perioperatives Management - Femoropoplitealer Bypass rechts mit PTFE-Prothese (PIII)

Das Konsensusdokument TASC II (Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) beschäftigt sich mit Aspekten der Revaskularisation bei der AVK.

Nach den TASC-Kriterien lassen sich in Abhängigkeit der lokalen Verschluss-/Stenosenlänge therapeutische Behandlungsoptionen ableiten. Die Länge der Stenose und deren Lokalisationsregionen entscheidet über die Therapie: endovaskulär oder offen gefäßchirurgisch.

TASC-Kriterien femoropoplitealer Gefäßverschlüsse

Typen	Morphologie	Therapieprinzip
A	Einzelstenose  <5  cm Länge, nicht am Beginn der AFS oder in distaler A. poplitea, Einzelverschluss  <3  cm Länge (nicht am Beginn der AFS oder A. poplitea)	endovaskulär
B	Einzelstenose 5–10 cm Länge, nicht in distaler A. poplitea, Einzelverschluss 3–10 cm Länge, nicht in distaler A. poplitea, verkalkte Stenose  <5  cm Länge, multiple Läsionen  <3  cm Länge	endovaskulär
C	Einzelverschluss 3–10 cm Länge bis distale A. poplitea, multiple fokale Läsionen 3–5 cm Länge ohne/mit Verkalkung, Einzelstenose/Verschluss  >10 cm Länge	offene Rekonstruktion
D	Komplettverschluss AFC und/oder AFS, Komplettverschluss A. poplitea und Trifurkation, schwere diffuse Erkrankung	offene Rekonstruktion

Filmbeispiel:  TASC D → offene Rekonstruktion

AVK Stadium IV rechtes Bein, Stadium III linkes Bein mit:

• hochgradiger Arteriosklerose der terminalen Aorta und Beckenstrombahn bds.
• langstreckigem Verschluss der A. femoralis superficialis bds.
• Teilverschlüssen der Unterschenkelarterien bds.

Präoperative DSA des Patienten:

 

 

 

 

 

 

• Infektionen im Bereich der Rekonstruktion
• ASA IV
• Z.n. Radiatio in der Leiste (dann extraanatomische Bypassführung erforderlich)

Anamnese

• Claudicatio
• Gehstrecke
• Risikofaktoren -> Nikotin, arterielle Hypertonie,  KHK, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, manifeste Niereninsuffizienz mit/ohne Dialysepflichtigkeit, Koagulopathien

Inspektion

• Hautveränderungen
• muskuläre Auffälligkeiten
• orthopädische Fehlstellungen
• Hautfarbe
• Behaarung
• trophische Veränderungen
• Schwellung, Ödeme, Mykosen, Phlegmonen, Ulcera cruris etc.    

seitenvergleichende Palpation

• Pulsstatus
• Hauttemperatur

seitenvergleichende Auskultation der Extremitätenarterien

Knöchel-Arm-Index (ABI)

• ABI = RR syst. A. tibialis posterior/RR syst. A. brachialis

ABI-Wert	Schweregrad der PAVK
> 1,3	falsch hohe Werte (Verdacht auf Mönckeberg-Mediasklerose, z. B. bei Diabetes mellitus)
> 0,9	Normalbefund
0,75 - 0,9	leichte PAVK
0,5 - 0,75	mittelschwere PAVK
< 0,5	schwere PAVK

• Ein ABI - Wert von < 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer relevanten PAVK.
• Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels nicht-invasiver Messung des Dopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK.
• Für die Diagnose einer PAVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck maßgeblich.
• Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risiko-Indikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.

farbcodierte Duplexsonographie

• Carotis, Aorta abdominalis, Extremitätenarterien
• Lokalisation von Stenosen und Verschlüssen in nahezu allen Gefäßregionen außer im thorakalen Bereich
• Quantifizierung des Stenosegrades und Beurteilung der Plaquemorphologie möglich
• Sensitivität und Spezifität ca. 90%   
• als Screeningverfahren gut geeignet

CT-Angiographie

• Mehrzeilen-Computertomographie (MS-CT) unter Anwendung von nichtionischem Kontrastmittel
• breites Indikationsspektrum: traumatische Gefäßläsion (bes. Körperstamm), vaskuläre Dissektion/Ruptur, Aneurysma, arterielle Thrombose/Embolie, Pfortader-/Mesenterialvenenthrombose, Lungenarterienembolie, PAVK, vaskuläre Tumoren
• Vorteile: schnell erledigt, Erfassung relevanter Begleiterkrankungen, Darstellung peripherer Arterien, Sensitivität und Spezifität je ca. 90 %
• Nachteile: Strahlen- und Kontrastmittelbelastung, Allergien (ca. 3 %), keine funktionelle Beurteilung

kardialer Check

• Ruhe-EKG
• Belastungs-EKG
• Herzecho

Röntgenuntersuchung Thorax

ggf. Spirometrie

Labor

• BB
• Elektrolyte
• Gerinnung
• Retentionswerte
• Leberenzyme
• Blutfette
• Blutgruppe
• bei AVK Stad. IV → Wundabstrich/Antibiogramm

• Kürzen der Haare im OP-Gebiet
• Blutkonserven bereitbestellen
• Fuß der zu operierenden Seite in Watteschuh packen (Vermeidung intraoperativer Druckschäden bei Clamping der Gefäße)
• Antibiose nach Antibiogramm (s. Diagnostik) für 5 Tage postoperativ je nach Lokalbefund

Allgemeine Operationsrisiken

• Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
• Allergie/Unverträglichkeit
• Wundinfektion
• Thrombose/Embolie
• Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
• Keloide

Spezifische Eingriffsrisiken

• Bypass-Verschlussund ggf. angrenzender Gefäßabschnitt durch Thrombose; operative Revision, (Teil-)Amputation
• massive Infektionen mit schweren Blutungen aus Nahtstellen des Bypasses; Bypassentfernung, (Teil-)Amputation, Sepsis
• Verletzung von sensiblen und motorischen Nerven; Missempfindungen, Schmerzen, temporäre oder auch persistierende (Teil-)Parese der Oberschenkelmuskulatur
• Schädigung von Lymphgefäßen;  temporäres oder persistierendes Lymphödem, Lymphfistel
• Kompartment-Syndrom; ggf. operative Druckentlastung/Fasziotomie, persistierende Parese, Extremitätenverlust
• Nierenfunktionsstörung mit temporärer oder dauerhafter Dialyse durch Tourniquet-Syndrom und intraoperative Angiographie (Kontrastmittel)
• Nahtstellen-Aneurysma; operative Intervention je nach Größe/Klinik