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Komplikationen - Femoropoplitealer Bypass rechts mit PTFE-Prothese (PIII)

Gefäßchirurgie
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Anatomie Perioperatives Management Durchführung Komplikationen Evidenz Gesamtvideo

  1. Intraoperative Komplikationen

    Gefäßdissektion

    • Verlängerung der Bypassrekonstruktion erforderlich

    Venöse Blutung

    Da sowohl die Vena poplitea  parallel zur Arteria poplitea verläuft als auch zusätzlich die epifaszialen Venen und deren Seitenäste die Arteria poplitea  nicht selten ummanteln, kann es zu Verletzungen der Venen mit unangenehmen Blutungen kommen.

    • starke venöse Blutung -> Kompression und gezielte Naht
    • Prophylaxe: saubere Präparation der A. poplitea mit Durchtrennung querverlaufender Venen und schonende Mobilisation der großen Hauptvenen; ggf. mit Vessel Loops anschlingen und zur Seite halten

    Nahtstenose

    • Dilatation, ggf. chirurgische Revision

    Periphere Embolisation

    • Embolektomie

  2. Postoperative Komplikationen

    Nachblutung, Hämatom

    • Ursachen: technische Fehler wie z. B. Nahtinsuffizienz, Abrutschen von Ligaturen, unzureichende Hämostase; auch Stichkanalblutungen, iatrogene Gefäßläsionen, OP unter Thrombozytenaggregationshemmung
    • notfallmäßige Versorgung aktiver und hämodynamisch relevanter Blutungen
    • großzügige Indikation zur Hämatomausräumung da Nährboden für Infektion und u.U. auch Kompression anderer Strukturen (Kompartmentsyndrom)
    • Prophylaxe: sorgfältige Präparation, subtile Hämostase

    Frühverschluss der arteriellen Rekonstruktion durch Thrombose/Embolie (≤ 4 Wochen postoperativ)

    • Ursachen: technische Fehler wie z. B. Dissektionen
    • Diagnose: farbkodierte Duplexsonographie, ggf. Angio-CT
    • bei „Sofortverschluss“ (innerhalb 24 Std. postop.)  proximale und distale Freilegung, vorsichtiges Fogarty-Manöver, Fehlerkorrektur
    • gefäßchirurgische Revision, ggf. Thrombektomie/Embolektomie, evtl. auch endovaskulär,ggf. Neuanlage
    • Überprüfung Gerinnungsstatus

    Wundinfektion

    • Diagnose: Lokalbefund, Labor, Fieber
    • Therapie: wenn unvermeidbar Eröffnung der Wunde, Abstrich, Debridement, ggf. Vakuumversiegelung („VAC“-Therapie), resistogrammgerechte Antibiose
    • Cave: bei Vorhandensein von alloplastischem Material (wie im Filmbeispiel) kann immer auch eine Protheseninfektion ursächlich sein, umgekehrt kann ein Wundinfekt auch auf alloplastisches Material übergreifen!
    • Prophylaxe: sorgfältige, atraumatische, anatomisch korrekte Operationstechnik, subtile Hämostase, Vermeidung von Lymphgefäßläsionen

    Kompartmentsyndrom

    • Ursache: Reperfusion nach kompletter oder inkompletter Ischämie führt zu einer Schädigung der kapillären Membran mit erhöhter Permeabilität und Ödembildung in den Weichteilen, dadurch Druckerhöhung in den Muskellogen mit Gewebsuntergang
    • Klinik: s. Red Flags
    • Diagnostik: Klinik, s. Red Flags; Objektivierung durch intrakompartmentelle Druckmessung (Grenzbereich zwischen 30 und 50 mm Hg über 6 Stunden ist pathologisch wie auch Druckwerte über 50 mm Hg)
    • Therapie: umgehende Dermatofasziotomie mit vollständiger Längsspaltung aller Muskellogen; später Dermatotraktion über Kunsthaut oder Vakuumversiegelung, Spalthaut

    Red Flags  - Klinische Alarmzeichen für das Vorliegen eines Kompartmentsyndrom

    Pathognomische Zeichen sind:

    • schmerzhafte Weichteilschwellung der Muskelloge mit verringerter Elastizität (Frühsymptom)
    • passiver Dehnungsschmerz des betroffenen Muskels
    • intensiver, analgetikaresistenter Ruheschmerz (Ischämieschmerz)
    • Sensibilitätsstörungen und motorische Ausfälle (Fußheberschwäche durch Lähmung der Tibialis anterior-Muskulatur)

    Klinische P`s des Kompartmentsyndroms:

    • Pressure (Schwellung und Elastizitätsminderung
    • Pain out of proportion (unverhältnismäßig intensive Schmerzen)
    • Pain with passive stretch (passiver Dehnungsschmerz)
    • Paresthesia (Affektion der Logen durchlaufenden Nerven)
    • Paresis or Palsy (motorische Schwäche)
    • Pulses present! Pulslosigkeit gilt nicht als klassisches Symptom!
    • Pink skin colour (glänzende, marmorierte Haut)

    Lymphfistel, Lymphozele

    • Risiko: Zugangsweg über der Regio inguinalis prädestiniert für die Läsion von Lymphgefäßen
    • Diagnose: klinischer Lokalbefund
    • Therapie: Lymphozelen unter Beachtung der Infektionsgefahr konservativ; Lymphfisteln sollten prolongiert ohne Sog drainiert bleiben, alternativ nach Ausschluss einer Infektion Injektion von Fibrinkleber oder auch Revision mit Umstechungsligatur (Methylenblau, Lupenbrille), sehr selten plastische Deckung
    • Prophylaxe: Schonung der Lymphgefäße durch lateralen Zugang, lymphatisches Gewebe nach ventral-medial transponieren

    persistierendes Lymphödem

    • manuellen Lymphdrainage
    • bei suffizienter arterieller Perfusion (Achtung: AVK!) konsequente Kompressionsbehandlung

    Aneurysma spurium

    • Ursache: Einblutung in das umgebende Gewebe mit Bildung eines extravsalen, pulsierenden Hämatoms nach Gefäßpunktion, im Bereich von Anatosmosen und Patchplastiken, auch durch Infektionen/Nahtbruch
    • Diagnostik: farbkodierte Duplexsonographie (kreisender Blutfluss paravasal, Nachweis eines Aneurysmahalses mit Pendelflow)
    • Therapie: bei kleinen, symptomlosen Aneurysmen zuwarten, ansonsten endovaskuläre oder offene Ausschaltung

    Spätverschluss der arteriellen Rekonstruktion durch Stenose (> 4 Wochen postoperativ)

    • s. Frühverschluss

    Nahtaneurysma

    • Ursache: Nahtbruch, turbulente Strömung, Thrombendarteriektomie, Infektion, Prothesendegeneration
    • Klinik: je nach Lokalisation z. B. pulsierender Tumor inguinal, auch hämorrhagischer Schock bei Ruptur
    • Diagnostik: farbkodierte Duplexsonographie, Angio-CT
    • Therapie: gefäßchirurgische Revision, endovaskuläre Intervention