Perioperatives Management - Lateraler alloplastischer Tibialis-anterior-Bypass links nach Stockmann bei AVK Stadium IV

Im Vergleich zu Verschlussprozessen der A. femoralis superficialis und proximaler gelegenen Arteriensegmenten führen Verschlüsse der kruropedalen Arterien aufgrund ihrer eingeschränkten Kollateralisationsmöglichkeiten häufig primär zu einer kritischen Extremitätenischämie. Davon besonders betroffen sind Diabetiker.

Endovaskuläre Therapieoptionen von infragenualen Verschlussprozessen sollten der Operation vorgezogen werden, sofern die zu erwartenden kurz- und langfristigen Ergebnisse vergleichbar sind. Dennoch gibt es auch heutzutage in ausgewählten Fällen eine primäre Indikation für die primäre Anwendung der pedalen und peripheren kruralen Bypasschirurgie:

• ausgedehnte Gewebsläsionen am Fuß (primäre Bypassanlage bietet stärkere Gewebedurchblutung im Vgl. zur endovaskulären Therapie → „straight to the foot“)
• komplexe, langstreckige Verschlussprozesse
• Versagen der endovaskulären Behandlung

Weitere Voraussetzungen sind:

• vertretbares Operationsrisiko
• angemessene Lebenserwartung
• anschlussfähiges peripheres Gefäß

Im Optimalfall erfolgt der Revaskularisation mittels autologem Bypassmaterial (z. B. V. saphena magna).

Filmbeispiel

• subtotale Stenosen der A. femoralis superficialis links
• Verschluss der A. poplitea Abschnitt I – III
• Teilverschlüsse aller Unterschenkelarterien
• Verschluss des primären und sekundären Fußbogens

Z.n. femoro-poplitealem Venenbypass rechts, autologe V. saphena magna verbraucht, links zu kaliberschwach → alloplastischer Bypass.

• zu hohes OP-Risiko, z. B. ASA IV
• Infekt im Bereich der geplanten Zugänge
• Z.n. Radiatio der Leiste (dann extraanatomische Verfahren erforderlich)
• bestehende Funktionslosigkeit der Extremität (Gelenkkontrakturen, Bettlägerigkeit)

Anamnese

• Claudicatio
• Gehstrecke
• Risikofaktoren → Nikotin, arterielle Hypertonie,  KHK, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, manifeste Niereninsuffizienz mit/ohne Dialysepflichtigkeit, Koagulopathien

Inspektion

• Hautveränderungen
• muskuläre Auffälligkeiten
• orthopädische Fehlstellungen
• Hautfarbe
• Behaarung
• trophische Veränderungen
• Schwellung, Ödeme, Mykosen, Phlegmonen, Ulcera cruris etc.    

seitenvergleichende Palpation

• Pulsstatus
• Hauttemperatur

seitenvergleichende Auskultation der Extremitätenarterien

Knöchel-Arm-Index (ABI)

• ABI = RR syst. A. tibialis posterior/RR syst. A. brachialis

• Ein ABI - Wert von < 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer relevanten AVK.
• Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels nicht-invasiver Messung des Dopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der AVK.
• Für die Diagnose einer AVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck maßgeblich.
• Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risiko-Indikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.

farbcodierte Duplexsonographie

• Carotis, Aorta abdominalis, Extremitätenarterien
• Lokalisation von Stenosen und Verschlüssen in nahezu allen Gefäßregionen außer im thorakalen Bereich
• Quantifizierung des Stenosegrades und Beurteilung der Plaquemorphologie möglich
• Sensitivität und Spezifität ca. 90 %   
• als Screeningverfahren gut geeignet
• Venen-Mapping zur Identifizierung des geeigneten Bypassmaterials (entfällt im Filmbeispiel) bevorzugt V. saphena magna; alternativ V. saphena parva, oberflächliche Armvenen (V. cephalica, V. basilica)
  • verfügbare Länge, Durchmesser, Offenheit
  • Durchmesser möglichst mehr als 3 mm ohne variköse Veränderung

CT-Angiographie

• Mehrzeilen-Computertomographie (MS-CT) unter Anwendung von nichtionischem Kontrastmittel
• breites Indikationsspektrum: traumatische Gefäßläsion (bes. Körperstamm), vaskuläre Dissektion/Ruptur, Aneurysma, arterielle Thrombose/Embolie, Pfortader-/Mesenterialvenenthrombose, Lungenarterienembolie, AVK, vaskuläre Tumoren
• Vorteile: schnell erledigt, Erfassung relevanter Begleiterkrankungen, Darstellung peripherer Arterien, Sensitivität und Spezifität je ca. 90 %
• Nachteile: Strahlen- und Kontrastmittelbelastung, Allergien (ca. 3 %), keine funktionelle Beurteilung

kardialer Check

• Ruhe-EKG
• Belastungs-EKG
• Herzecho

Röntgenuntersuchung Thorax

ggf. Spirometrie

Labor

• BB
• Elektrolyte
• Gerinnung
• Retentionswerte
• Leberenzyme
• Blutfette
• Blutgruppe
• bei AVK Stad. IV → Wundabstrich/Antibiogramm

• Seite markieren, Rasur (Unterbauch, Leiste, Bein)
• Nüchternheit 6 Stunden
• Watteschuh zwecks Vermeidung lagerungsbedingter Druckschäden
• Aggregationshemmer belassen; bei dualer Therapie individuelle Entscheidung je nach kardialem Risiko-Profil
• Blutkonserven bereitstellen
• Antibiose nach Antibiogramm (s. Diagnostik) für 5 Tage postoperativ je nach Lokalbefund

Allgemeine Operationsrisiken

• Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
• Allergie/Unverträglichkeit
• Wundinfektion
• Thrombose/Embolie
• Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
• Keloide

Spezifische Eingriffsrisiken

• Bypass-Verschluss und ggf. angrenzender Gefäßabschnitt durch Thrombose; operative Revision, (Teil-)Amputation
• massive Infektionen mit schweren Blutungen aus Nahtstellen des Bypasses; Bypassentfernung, (Teil-)Amputation, Sepsis
• Verletzung von sensiblen und motorischen Nerven; Missempfindungen, Schmerzen, temporäre oder auch persistierende (Teil-)Parese der Oberschenkelmuskulatur
• Schädigung von Lymphgefäßen;  temporäres oder persistierendes Lymphödem, Lymphfistel
• hartnäckiges Reperfusionsödem; Kompartment-Syndrom; ggf. operative Druckentlastung/Fasziotomie, persistierende Parese, Extremitätenverlust
• Nierenfunktionsstörung mit temporärer oder dauerhafter Dialyse durch Tourniquet-Syndrom und intraoperative Angiographie (Kontrastmittel)
• Nahtstellen-Aneurysma; operative Intervention je nach Größe/Klinik