Perioperatives Management - Alloplastischer carotido-subclavialer Bypass bei A. subclavia-Stenose links

Stenose oder Verschluss der A. subclavia bei eindeutig zuzuordnender Symptomatik:

• klinisch relevante, durch Provokationstests reproduzierbare vertebrobasiläre Insuffizienz
• behandlungsbedürftige Minderperfusion des Armes (Claudicatio brachialis)

• allgemeine Inoperabilität (schwere KHK, COPD, inoperables Tumorleiden)
• inoperable Gefäßperipherie
• Z. n. Radiatio im Gefäßgebiet, z. B. nach Neck Dissection
• asymptomatische Stenosen!

Anamnese

• vaskuläre Risikofaktoren: Rauchen, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus

Klinisch-neurologische Untersuchung

• > 90 % der Stenosen und Verschlüsse von supraaortalen Gefäßen (ACI, A. vertebralis u.a.) bleiben klinisch asymptomatisch und werden im Rahmen von Screeninguntersuchungen oder präoperativer Bildgebung rein zufällig entdeckt
• aus der Lokalisation der Läsionen am Verteilerpunkt der zerebralen Perfusion und der Versorgung der oberen Extremität leitet sich die Symptomatik ab

1. Zerebrale Symptome

• aortenbogennahe Verschlussprozessen der A. subclavia vor dem Abgang der A. vertebralis → vertebrobasiliäre Insuffizienz: intermittierender Drehschwindel („drop-attacks“), Innenohrschwerhörigkeit, Gangunsicherheit
• Verschlussprozesse im Vertebralisstromgebiet -> Wallenberg-Symptomatik: Horner-Syndrom, Ataxie, Gaumensegelparese (jeweils ipsilateral), dissozierte Empfindungsstörungen kontralateral
• Steal-Phänomen: Provokation der Beschwerden (Schwindel, drop-attacks) durch Arbeiten mit dem Arm der betroffenen Seite (durch Entzug von Blut aus dem Basilarisgebiet über den retrograden Fluss der A. vertebralis)

2. Periphere Symptome

• Blutdruckminderung des betroffenen Armes
• abgeschwächter oder ausgelöschter Puls der oberen Extremität
• Claudicatio brachialis

Doppler- und Duplexsonographie

Bei der Ultraschalluntersuchung der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße sollten stets alle Gefäße im Quer- und Längsschnitt begutachtet werden:

• A. carotis communis von proximal bis zur Karotisbifurkation
• Karotisbifurkation mit dorsolateral abgehender A. carotis interna
• A. carotis externa
• A. vertebralis in den Segmenten V1 bis V3
• A. subclavia und A. axillaris

Sowohl der Truncus brachiocephalicus als auch der Abgangsbereich der linken A. subclavia sind aus anatomischen Gründen meist nicht direkt einsehbar. Aus dem Flussspektrum der kranialeren Arterienabschnitte kann allerdings indirekt auf Stenosen im Zustrom rückgeschlossen werden (Faustschlussprobe, Anlegen einer Blutdruckmanschette → Flussumkehr).

Digitale Substraktionsangiographie (DSA), MR-Angiographie

• Darstellung der supraaortalen Zirkulation inkl. Arm und des Steal-Kreislaufs

CT oder MRT Gehirn

• Ausschluss zerebraler ischämischer Ereignisse

Kardiologische Untersuchung

• Ruhe-, Belastungs-EKG
• ggf. Herz-Echo

Röntgenuntersuchung Thorax

Labor

• BB
• Elektrolyte
• Gerinnung
• Retentionswerte
• Leberenzyme
• Blutfette
• Blutgruppe

• Seite markieren, Rasur
• Nüchternheit 2 – 6 Stunden je nach Klinik-Standard
• Aggregationshemmer belassen; bei dualer Therapie individuelle Entscheidung je nach kardialem Risiko-Profil

Allgemeine Operationsrisiken

• Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
• Allergie/Unverträglichkeit
• Wundinfektion
• Thrombose/Embolie
• Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
• Keloide

Spezifische Operationsrisiken

• Hirndurchblutungsstörungen/Apoplex
• Verletzung von Halsnerven: Heiserkeit, Stimmverlust, Schluck- und Atemstörungen, Mundwinkelparese, unkontrollierte Zungenbewegungen, Schulterhebeschwäche, Horner-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus)
• Nachblutungen, ggf. notfallmäßige operative Entlastung
• erhöhtes Infektrisiko bei Gefäßprothesen aus Kunststoff; Sepsis, ggf. operative Revision mit Entfernung der Prothese
• kardiopulmonale Komplikationen: Myokardinfarkt, Pneumonie, Lungenembolie
• Naht-Aneurysma -> Re-OP
• intraoperative Angiografie: kontrastmittelbedingte Niereninsuffizienz
• Lymphfistel, Lymphzyste

ITN

• Rückenlagerung mit leicht erhöhtem Oberkörper oder Beach-Chair-Lagerung
• der Kopf liegt in einer Kopfschale oder auf einem Silikonring, ist nach der kontralateralen Seite gedreht und leicht überstreckt
• der Arm auf der OP-Seite wird angelagert, auf der kontralateralen Seite  ggf. ausgelagert
• Unterpolstern der ipsilateralen Schulter

• Operateur steht auf der zu operierenden Seite in Höhe der Schulter
• 1. Assistenz gegenüber Operateur
• instrumentierende OP-Kraft fußwärts neben 1. Assistenz
• ggf. 2. Assistenz auf der zu operierenden Seite in Kopfhöhe des Patienten

• kleines Gefäßinstrumentarium
• stumpfe Wundspreizer
• Sauger
• mobile DSA-Einheit
• monofiles Nahtmaterial 5x0 bis 7x0
• Vessel loops
• Gefäßprothese 

Postoperative Analgesie

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Medizinische Nachbehandlung

• Überwachung auf Intermediate Care für 24 Stunden
• Kontrolle des OP-Situs: Wundgebiet und Drainage
• Kreislaufüberwachung
• Laborkontrolle
• gewichtsadaptiert Heparin überlappend mit Aggregationshemmer
• bei Arrhythmien/Vitien Cumarine

Mobilisation

• 1. postoperativer Tag

Krankengymnastik

• in der Regel entbehrlich

Kostaufbau

• 6 Std. postoperativ

Stuhlregulierung

• in der Regel entbehrlich

Arbeitsunfähigkeit

• 3-4 Wochen