Perioperativ - TEA Carotisbifurkation links Eversions-Endarteriektomie - Offene TEA der Carotisbifurkation links mit Eversions-Endarteriektomie (EEA) der A. carotis interna bei symptomatischer Carotisbifurkationsstenose - Gefäßchirurgie
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Indikationen
1. Asymptomatische Carotisstenose
Eine Stenose wird als asymptomatisch klassifiziert, wenn in den vergangenen sechs Monaten keine stenose-assoziierten Symptome aufgetreten sind.
Laut aktueller Leitlinien kann ab einer 60%igen, asymptomatischen Carotisstenose die operative Desobliteration empfohlen werden, sofern das perioperative Schlaganfallrisiko < 3 % liegt. Ferner sollten die Patienten eine Lebenserwartung von über 5 Jahren haben.
Bei asymptomatischer Carotisstenose profitieren insbesondere Patienten mit folgenden Risikofaktoren von einer invasiven Therapie:
- progressive Stenosen unter optimaler medikamentöser Therapie inklusive Nikotinkarenz
- kontralateraler Carotis-interna-Verschluss
- kontralaterale symptomatische, ipsilaterale hochgradige asymptomatische Stenose
- Statinunverträglichkeit
- ungünstige Morphologie des Carotis-Plaque, z. B. flottierende Thromben oder Ulcera
- Einblutungen in den Plaque im MRT
- Mikroembolie im transkraniellen Doppler-Ultraschall
- stumme Infarkte im CT oder MRT
- reduzierte cerebrovaskuläre Reserve
2. Symptomatische Carotisstenose
Symptomatische Carotisstenosen sollten ab einem Stenosegrad von 50 % operiert werden, das perioperative Schlaganfallrisiko sollte dabei < 6 % liegen.
Zeitpunkt:
- bei TIA oder nicht-behinderndem Schlaganfall möglichst innerhalb der ersten 2 Wochen (aufgebrochener Plaque mit erhöhter Re-Embolisationsrate und erhöhtem Schlaganfallrisiko)
- bei Crescendo-TIA (wiederholte Carotis-assoziierte TIAs in kürzer werdenden Zeitintervallen) als notfallmäßige, sekundärpräventive OP
- bei manifestem Schlaganfall bei stabilen Patienten mit rückläufiger neurologischer Symptomatik so früh wie möglich; präoperative MRT-Detektion von intrakraniellen Schrankenstörungen und progredienten Einblutungen erforderlich; interdisziplinäre Indikationsstellung!
Stadieneinteilung der Carotisstenose
Stadium I
Asymptomatische Stenose
IA
ohne hochgradige kontralaterale Stenose/Verschluss
IB
mit hochgradiger kontralateraler Stenose/Verschluss
Stadium II
Reversible zerebrale Ischämie (< 6 Monate)
IIA
Amaurosis fugax
IIB
transiente Ischämische Attacke (TIA) (Symptome < 24 h)
Stadium III
Ischämischer Insult >24h mit klinischer Restitution
IIIA
Crescendo TIA
IIIB
akuter/progredienter Schlaganfall
Stadium IV
Ipsilateraler Schlaganfall < 6 Monate
Rankin 0
kein neurologisches Defizit nachweisbar
Rankin 1
minimales, funktionell nicht beeinträchtigendes Defizit
Rankin 2
leichter Schlaganfall, tägliche Verrichtungen möglich
Rankin 3
mittelschwerer Schlaganfall, Gehen allein möglich
Rankin 4
schwerer Schlaganfall, Gehen nur mit Hilfe möglich
Rankin 5
sehr schwerer Schlaganfall, bettlägerig oder Rollstuhl
Kontraindikationen
- langstreckige, hochreichende Stenosen der A. carotis interna sind für die EEA nicht geeignet; sie beschränkt sich auf kurzstreckige, abgangsnahe Stenosen
- schwere langstreckige bis nach intrakraniell reichende transmurale Verkalkungen der Carotisbifurkation
- Z. n. Neck dissektion mit Radiatio
- selten Adipositas permagna mit Verstreichen der Hals-Silhouette
- lokale floride Infektionen, auch HNO- und Zahnbereich
- schwere kardiopulmonale Begleiterkrankungen
- schweres neurologisches Defizit mit Pflegebedürftigkeit
Präoperative Diagnostik
Anamnese
- vaskuläre Risikofaktoren: Rauchen, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus
Klinisch-neurologische Untersuchung
- > 90 % der Stenosen und Verschlüsse von supraaortalen Gefäßen (ACI, A. vertebralis u.a.) bleiben klinisch oft asymptomatisch und werden im Rahmen von Screeninguntersuchungen oder präoperativer Bildgebung entdeckt
- Symptome einer Läsion der hirnversorgenden Gefäße hängen vom betroffenen Gefäß, vom zeitlichen Verlauf und von der vorherrschenden Kollateralisierung (z.B. über den Circulus arteriosus cerebri) ab
- typische Symptome einer Störung des Karotisstromgebiets (A. carotis interna) sind:
→ motorische oder sensible Hemisymptomatik (z.B. „Halbseitenlähmung“)
→ Amaurosis fugax (vorübergehende einseitige Blindheit: A. ophtalmica)
→ kortikale Funktionsstörungen (Sprache, visuell-räumliche Wahrnehmung)
→ eher untypisch: homonyme bilaterale Gesichtsfeldeinschränkungen
- Wichtig: Auskultation der A. carotis ist zur Stenosedetektion nicht geeignet!
Kardiologische Untersuchung
- 30 % der Patienten haben eine behandlungswürdige KHK
Farbkodierte Duplex-Sonografie
Bei der Ultraschalluntersuchung der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße sollten stets alle Gefäße im Quer- und Längsschnitt begutachtet werden:
- A. carotis communis von proximal bis zur Karotisbifurkation
- Karotisbifurkation mit dorsolateral abgehender A. carotis interna
- A. carotis externa
- A. vertebralis in den Segmenten V1 bis V3
- A. subclavia und A. axillaris
Suche nach hämodynamisch relevanten Plaques und deren morphologischer Beschreibung (B-Bild):
- echoreich versus echoarm
- homogen versus inhomogen
- glatt versus unregelmäßig konfiguriert
Prognostisch ungünstige Plaque-Parameter:
- echoarme Plaquebinnenstruktur
- langstreckige Plaque > 1 cm
- Plaquedurchmesser > 4 mm
- Längspulsation der Plaque nach distal
Nach internationaler Übereinkunft soll die Stenosequantifizierung nach den NASCET-Kriterien erfolgen.
Kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie oder ersatzweise eine CT-Angiographie
- Validierung der Befunde bzw. zur Therapieplanung
- Evaluierung intrakranieller Gefäße und eventueller Parenchymschäden (stattgehabte Hirninfarkte)
Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der hirnversorgenden Arterien (selten erforderlich)
- nur dann, wenn mit den nichtinvasiven Verfahren keine konklusive Aussage möglich ist und eine therapeutische Konsequenz resultiert
- Beispiel: im MRT o. CT nicht einsehbare Knickstenose
CT oder MRT des Gehirns
- bei symptomatischen Patienten Parenchymbildgebung vor geplanter Revaskularisation
- bei asymptomatischen Patienten kann eine derartige Bildgebung wichtige Zusatzinformationen liefern, z. B. Nachweis eines klinisch stummen Hirninfarkts
Röntgenuntersuchung Thorax
Labor
- BB
- Elektrolyte
- Gerinnung
- Retentionswerte
- Leberenzyme
- Blutfette
- Blutgruppe
Bei allen Patienten mit arteriosklerotischer Carotisstenosen sollten weitere Folgeerkrankungen der Arteriosklerose (koronare Herzkrankheit [KHK], periphere arterielle Verschlusskrankheit [AVK]) erfasst werden!
Spezielle Vorbereitung
- Seite markieren
- Nüchternheit 2 – 6 Stunden je nach Klinik-Standard
- Aggregationshemmer belassen; bei dualer Therapie individuelle Entscheidung je nach kardialem Risiko-Profil
Aufklärung
Allgemeine Operationsrisiken
- Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
- Allergie/Unverträglichkeit
- Wundinfektion
- Thrombose/Embolie
- Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
- Keloide
Spezifische Operationsrisiken
- Hirndurchblutungsstörungen/Apoplex
- Durchblutungsstörungen der Augen bis hin zur Erblindung
- Verletzung von Halsnerven: Heiserkeit, Stimmverlust, Schluck- und Atemstörungen, Mundwinkelparese, Schulterhebeschwäche
- Nachblutungen, hämatombedingte Trachea-Kompression, notfallmäßige operative Entlastung
- Verletzung Glomus caroticum: Arrhythmien, Blutdruckschwankungen
- kardiopulmonale Komplikationen: Myokardinfarkt, Pneumonie, Lungenembolie
- Hyperperfusionssyndrom: Krampfanfälle, neurologische Defizite, migräneartige Kopfschmerzen, Hirnödem, -blutung
- Naht-Aneurysma → Re-OP
- intraoperative Angiografie: kontrastmittelbedingte Niereninsuffizienz
Spezifische Risiken bei Operation in Regionalanästhesie (Plexus cervicalis)
- Horner-Syndrom (Hängen des Augenlids)
- Wärmegefühl im Gesicht, Heiserkeit, Atembeschwerden
- Mitbetäubung benachbarter Strukturen: Plexus brachialis, Halsrückenmark
Anästhesie
Lagerung
OP-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
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