Perioperativ - TEA Carotisbifurkation links Eversions-Endarteriektomie - Offene TEA der Carotisbifurkation links mit Eversions-Endarteriektomie (EEA) der A. carotis interna bei symptomatischer Carotisbifurkationsstenose - Gefäßchirurgie

1. Asymptomatische Carotisstenose

Eine Stenose wird als asymptomatisch klassifiziert, wenn in den vergangenen sechs Monaten keine stenose-assoziierten Symptome aufgetreten sind.

Laut aktueller Leitlinien kann ab einer 60%igen, asymptomatischen Carotisstenose die operative Desobliteration empfohlen werden, sofern das perioperative Schlaganfallrisiko < 3 % liegt. Ferner sollten die Patienten eine Lebenserwartung von über 5 Jahren haben.

Bei asymptomatischer Carotisstenose profitieren insbesondere Patienten mit folgenden Risikofaktoren von einer invasiven Therapie:

• progressive Stenosen unter optimaler medikamentöser Therapie inklusive Nikotinkarenz
• kontralateraler Carotis-interna-Verschluss
• kontralaterale symptomatische, ipsilaterale hochgradige asymptomatische Stenose
• Statinunverträglichkeit
• ungünstige Morphologie des Carotis-Plaque, z. B. flottierende Thromben oder Ulcera
• Einblutungen in den Plaque im MRT
• Mikroembolie im transkraniellen Doppler-Ultraschall
• stumme Infarkte im CT oder MRT
• reduzierte cerebrovaskuläre Reserve

2.  Symptomatische Carotisstenose

Symptomatische Carotisstenosen sollten ab einem Stenosegrad von 50 % operiert werden, das perioperative Schlaganfallrisiko sollte dabei < 6 % liegen.

Zeitpunkt:

• bei TIA oder nicht-behinderndem Schlaganfall möglichst innerhalb der ersten 2 Wochen (aufgebrochener Plaque mit erhöhter Re-Embolisationsrate  und erhöhtem Schlaganfallrisiko)
• bei Crescendo-TIA (wiederholte Carotis-assoziierte TIAs in kürzer werdenden Zeitintervallen) als notfallmäßige, sekundärpräventive OP
• bei manifestem Schlaganfall bei stabilen Patienten mit rückläufiger neurologischer Symptomatik so früh wie möglich; präoperative MRT-Detektion von intrakraniellen Schrankenstörungen und progredienten Einblutungen erforderlich; interdisziplinäre Indikationsstellung!

Stadieneinteilung der Carotisstenose

• langstreckige, hochreichende Stenosen der A. carotis interna sind für die EEA nicht geeignet; sie beschränkt sich auf kurzstreckige, abgangsnahe Stenosen
• schwere langstreckige bis nach intrakraniell reichende transmurale Verkalkungen der Carotisbifurkation
• Z. n. Neck dissektion mit Radiatio
• selten Adipositas permagna mit Verstreichen der Hals-Silhouette
• lokale floride Infektionen, auch HNO- und Zahnbereich
• schwere kardiopulmonale Begleiterkrankungen
• schweres neurologisches Defizit mit Pflegebedürftigkeit

Anamnese

• vaskuläre Risikofaktoren: Rauchen, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus

Klinisch-neurologische Untersuchung

• > 90 % der Stenosen und Verschlüsse von supraaortalen Gefäßen (ACI, A. vertebralis u.a.) bleiben klinisch oft asymptomatisch und werden im Rahmen von Screeninguntersuchungen oder präoperativer Bildgebung entdeckt
• Symptome einer Läsion der hirnversorgenden Gefäße hängen vom betroffenen Gefäß, vom zeitlichen Verlauf und von der vorherrschenden Kollateralisierung (z.B. über den Circulus arteriosus cerebri) ab
• typische Symptome einer Störung des Karotisstromgebiets (A. carotis interna) sind:

         → motorische oder sensible Hemisymptomatik (z.B. „Halbseitenlähmung“)

         → Amaurosis fugax (vorübergehende einseitige Blindheit: A. ophtalmica)

         → kortikale Funktionsstörungen (Sprache, visuell-räumliche Wahrnehmung)

         → eher untypisch: homonyme bilaterale Gesichtsfeldeinschränkungen 

• Wichtig: Auskultation der A. carotis ist zur Stenosedetektion nicht geeignet!

Kardiologische Untersuchung

• 30 % der Patienten haben eine behandlungswürdige KHK

Farbkodierte Duplex-Sonografie

Bei der Ultraschalluntersuchung der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße sollten stets alle Gefäße im Quer- und Längsschnitt begutachtet werden:

• A. carotis communis von proximal bis zur Karotisbifurkation
• Karotisbifurkation mit dorsolateral abgehender A. carotis interna
• A. carotis externa
• A. vertebralis in den Segmenten V1 bis V3
• A. subclavia und A. axillaris

Suche nach hämodynamisch relevanten Plaques und deren morphologischer Beschreibung (B-Bild):

• echoreich versus echoarm
• homogen versus inhomogen
• glatt versus unregelmäßig konfiguriert

Prognostisch ungünstige Plaque-Parameter:

• echoarme Plaquebinnenstruktur
• langstreckige Plaque > 1 cm
• Plaquedurchmesser > 4 mm
• Längspulsation der Plaque nach distal

Nach internationaler Übereinkunft soll die Stenosequantifizierung nach den NASCET-Kriterien erfolgen.

Kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie oder ersatzweise eine  CT-Angiographie

• Validierung der Befunde bzw. zur Therapieplanung
• Evaluierung intrakranieller Gefäße und eventueller Parenchymschäden (stattgehabte Hirninfarkte)

Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der hirnversorgenden Arterien (selten erforderlich)

• nur dann, wenn mit den nichtinvasiven Verfahren keine konklusive Aussage möglich ist und eine therapeutische Konsequenz resultiert
• Beispiel: im MRT o. CT nicht einsehbare Knickstenose

CT oder MRT des Gehirns

• bei symptomatischen Patienten Parenchymbildgebung vor geplanter Revaskularisation
• bei asymptomatischen Patienten kann eine derartige Bildgebung wichtige Zusatzinformationen liefern, z. B. Nachweis eines klinisch stummen Hirninfarkts

Röntgenuntersuchung Thorax

Labor

• BB
• Elektrolyte
• Gerinnung
• Retentionswerte
• Leberenzyme
• Blutfette
• Blutgruppe

Bei allen Patienten mit arteriosklerotischer Carotisstenosen sollten weitere Folgeerkrankungen der Arteriosklerose (koronare Herzkrankheit [KHK], periphere arterielle Verschlusskrankheit [AVK]) erfasst werden!

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• Nüchternheit 2 – 6 Stunden je nach Klinik-Standard
• Aggregationshemmer belassen; bei dualer Therapie individuelle Entscheidung je nach kardialem Risiko-Profil

Allgemeine Operationsrisiken

• Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
• Allergie/Unverträglichkeit
• Wundinfektion
• Thrombose/Embolie
• Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
• Keloide

Spezifische Operationsrisiken

• Hirndurchblutungsstörungen/Apoplex
• Durchblutungsstörungen der Augen bis hin zur Erblindung
• Verletzung von Halsnerven: Heiserkeit, Stimmverlust, Schluck- und Atemstörungen, Mundwinkelparese, Schulterhebeschwäche
• Nachblutungen, hämatombedingte Trachea-Kompression, notfallmäßige operative Entlastung
• Verletzung Glomus caroticum: Arrhythmien, Blutdruckschwankungen
• kardiopulmonale Komplikationen: Myokardinfarkt, Pneumonie, Lungenembolie
• Hyperperfusionssyndrom: Krampfanfälle, neurologische Defizite, migräneartige Kopfschmerzen, Hirnödem, -blutung
• Naht-Aneurysma → Re-OP
• intraoperative Angiografie: kontrastmittelbedingte Niereninsuffizienz

Spezifische Risiken bei Operation in Regionalanästhesie (Plexus cervicalis)

• Horner-Syndrom (Hängen des Augenlids)
• Wärmegefühl im Gesicht, Heiserkeit, Atembeschwerden
• Mitbetäubung benachbarter Strukturen: Plexus brachialis, Halsrückenmark