Perioperativ - TEA Carotisbifurkation links Eversions-Endarteriektomie - Offene TEA der Carotisbifurkation links mit Eversions-Endarteriektomie (EEA) der A. carotis interna bei symptomatischer Carotisbifurkationsstenose

  1. Indikationen

    1. Asymptomatische Carotisstenose

    Eine Stenose wird als asymptomatisch klassifiziert, wenn in den vergangenen sechs Monaten keine stenose-assoziierten Symptome aufgetreten sind.

    Laut aktueller Leitlinien kann ab einer 60%igen, asymptomatischen Carotisstenose die operative Desobliteration empfohlen werden, sofern das perioperative Schlaganfallrisiko < 3 % liegt. Ferner sollten die Patienten eine Lebenserwartung von über 5 Jahren haben.

    Bei asymptomatischer Carotisstenose profitieren insbesondere Patienten mit folgenden Risikofaktoren von einer invasiven Therapie:

    • progressive Stenosen unter optimaler medikamentöser Therapie inklusive Nikotinkarenz
    • kontralateraler Carotis-interna-Verschluss
    • kontralaterale symptomatische, ipsilaterale hochgradige asymptomatische Stenose
    • Statinunverträglichkeit
    • ungünstige Morphologie des Carotis-Plaque, z. B. flottierende Thromben oder Ulcera
    • Einblutungen in den Plaque im MRT
    • Mikroembolie im transkraniellen Doppler-Ultraschall
    • stumme Infarkte im CT oder MRT
    • reduzierte cerebrovaskuläre Reserve

    2.  Symptomatische Carotisstenose

    Symptomatische Carotisstenosen sollten ab einem Stenosegrad von 50 % operiert werden, das perioperative Schlaganfallrisiko sollte dabei < 6 % liegen.

    Zeitpunkt:

    • bei TIA oder nicht-behinderndem Schlaganfall möglichst innerhalb der ersten 2 Wochen (aufgebrochener Plaque mit erhöhter Re-Embolisationsrate  und erhöhtem Schlaganfallrisiko)
    • bei Crescendo-TIA (wiederholte Carotis-assoziierte TIAs in kürzer werdenden Zeitintervallen) als notfallmäßige, sekundärpräventive OP
    • bei manifestem Schlaganfall bei stabilen Patienten mit rückläufiger neurologischer Symptomatik so früh wie möglich; präoperative MRT-Detektion von intrakraniellen Schrankenstörungen und progredienten Einblutungen erforderlich; interdisziplinäre Indikationsstellung!
    Stadieneinteilung der Carotisstenose

    Stadium I

    Asymptomatische Stenose

    IA

    ohne hochgradige kontralaterale Stenose/Verschluss

    IB

    mit hochgradiger kontralateraler Stenose/Verschluss

    Stadium II

    Reversible zerebrale Ischämie (< 6 Monate)

    IIA

    Amaurosis fugax

    IIB

    transiente Ischämische Attacke (TIA) (Symptome < 24 h)

    Stadium III

    Ischämischer Insult >24h mit klinischer Restitution

    IIIA

    Crescendo TIA

    IIIB

    akuter/progredienter Schlaganfall

    Stadium IV

    Ipsilateraler Schlaganfall < 6 Monate

    Rankin 0

    kein neurologisches Defizit nachweisbar

    Rankin 1

    minimales, funktionell nicht beeinträchtigendes Defizit

    Rankin 2

    leichter Schlaganfall, tägliche Verrichtungen möglich

    Rankin 3

    mittelschwerer Schlaganfall, Gehen allein möglich

    Rankin 4

    schwerer Schlaganfall, Gehen nur mit Hilfe möglich

    Rankin 5

    sehr schwerer Schlaganfall, bettlägerig oder Rollstuhl

  2. Kontraindikationen

    • langstreckige, hochreichende Stenosen der A. carotis interna sind für die EEA nicht geeignet; sie beschränkt sich auf kurzstreckige, abgangsnahe Stenosen
    • schwere langstreckige bis nach intrakraniell reichende transmurale Verkalkungen der Carotisbifurkation
    • Z. n. Neck dissektion mit Radiatio
    • selten Adipositas permagna mit Verstreichen der Hals-Silhouette
    • lokale floride Infektionen, auch HNO- und Zahnbereich
    • schwere kardiopulmonale Begleiterkrankungen
    • schweres neurologisches Defizit mit Pflegebedürftigkeit
  3. Präoperative Diagnostik

    Anamnese

    • vaskuläre Risikofaktoren: Rauchen, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus

    Klinisch-neurologische Untersuchung

    • > 90 % der Stenosen und Verschlüsse von supraaortalen Gefäßen (ACI, A. vertebralis u.a.) bleiben klinisch oft asymptomatisch und werden im Rahmen von Screeninguntersuchungen oder präoperativer Bildgebung entdeckt
    • Symptome einer Läsion der hirnversorgenden Gefäße hängen vom betroffenen Gefäß, vom zeitlichen Verlauf und von der vorherrschenden Kollateralisierung (z.B. über den Circulus arteriosus cerebri) ab
    • typische Symptome einer Störung des Karotisstromgebiets (A. carotis interna) sind:

             → motorische oder sensible Hemisymptomatik (z.B. „Halbseitenlähmung“)

             → Amaurosis fugax (vorübergehende einseitige Blindheit: A. ophtalmica)

             → kortikale Funktionsstörungen (Sprache, visuell-räumliche Wahrnehmung)

             → eher untypisch: homonyme bilaterale Gesichtsfeldeinschränkungen 

    • Wichtig: Auskultation der A. carotis ist zur Stenosedetektion nicht geeignet!

    Kardiologische Untersuchung

    • 30 % der Patienten haben eine behandlungswürdige KHK

    Farbkodierte Duplex-Sonografie

    Bei der Ultraschalluntersuchung der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße sollten stets alle Gefäße im Quer- und Längsschnitt begutachtet werden:

    • A. carotis communis von proximal bis zur Karotisbifurkation
    • Karotisbifurkation mit dorsolateral abgehender A. carotis interna
    • A. carotis externa
    • A. vertebralis in den Segmenten V1 bis V3
    • A. subclavia und A. axillaris

    Suche nach hämodynamisch relevanten Plaques und deren morphologischer Beschreibung (B-Bild):

    • echoreich versus echoarm
    • homogen versus inhomogen
    • glatt versus unregelmäßig konfiguriert

    Prognostisch ungünstige Plaque-Parameter:

    • echoarme Plaquebinnenstruktur
    • langstreckige Plaque > 1 cm
    • Plaquedurchmesser > 4 mm
    • Längspulsation der Plaque nach distal

    Nach internationaler Übereinkunft soll die Stenosequantifizierung nach den NASCET-Kriterien erfolgen.

    Kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie oder ersatzweise eine  CT-Angiographie

    • Validierung der Befunde bzw. zur Therapieplanung
    • Evaluierung intrakranieller Gefäße und eventueller Parenchymschäden (stattgehabte Hirninfarkte)

    Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der hirnversorgenden Arterien (selten erforderlich)

    • nur dann, wenn mit den nichtinvasiven Verfahren keine konklusive Aussage möglich ist und eine therapeutische Konsequenz resultiert
    • Beispiel: im MRT o. CT nicht einsehbare Knickstenose

    CT oder MRT des Gehirns

    • bei symptomatischen Patienten Parenchymbildgebung vor geplanter Revaskularisation
    • bei asymptomatischen Patienten kann eine derartige Bildgebung wichtige Zusatzinformationen liefern, z. B. Nachweis eines klinisch stummen Hirninfarkts

    Röntgenuntersuchung Thorax

    Labor

    • BB
    • Elektrolyte
    • Gerinnung
    • Retentionswerte
    • Leberenzyme
    • Blutfette
    • Blutgruppe

    Bei allen Patienten mit arteriosklerotischer Carotisstenosen sollten weitere Folgeerkrankungen der Arteriosklerose (koronare Herzkrankheit [KHK], periphere arterielle Verschlusskrankheit [AVK]) erfasst werden!

  4. Spezielle Vorbereitung

    • Seite markieren
    • Nüchternheit 2 – 6 Stunden je nach Klinik-Standard
    • Aggregationshemmer belassen; bei dualer Therapie individuelle Entscheidung je nach kardialem Risiko-Profil
  5. Aufklärung

    Allgemeine Operationsrisiken

    • Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
    • Allergie/Unverträglichkeit
    • Wundinfektion
    • Thrombose/Embolie
    • Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
    • Keloide

    Spezifische Operationsrisiken

    • Hirndurchblutungsstörungen/Apoplex
    • Durchblutungsstörungen der Augen bis hin zur Erblindung
    • Verletzung von Halsnerven: Heiserkeit, Stimmverlust, Schluck- und Atemstörungen, Mundwinkelparese, Schulterhebeschwäche
    • Nachblutungen, hämatombedingte Trachea-Kompression, notfallmäßige operative Entlastung
    • Verletzung Glomus caroticum: Arrhythmien, Blutdruckschwankungen
    • kardiopulmonale Komplikationen: Myokardinfarkt, Pneumonie, Lungenembolie
    • Hyperperfusionssyndrom: Krampfanfälle, neurologische Defizite, migräneartige Kopfschmerzen, Hirnödem, -blutung
    • Naht-Aneurysma → Re-OP
    • intraoperative Angiografie: kontrastmittelbedingte Niereninsuffizienz

    Spezifische Risiken bei Operation in Regionalanästhesie (Plexus cervicalis)

    • Horner-Syndrom (Hängen des Augenlids)
    • Wärmegefühl im Gesicht, Heiserkeit, Atembeschwerden
    • Mitbetäubung benachbarter Strukturen: Plexus brachialis, Halsrückenmark
Anästhesie

ITNRegionalanästhesie (Plexus cervicalis) bei kooperativen Patienten; nicht bei extrem hohen Caroti

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