3-Port VATS Lobektomie Unterlappen links

Als Orientierung dienen anatomische Landmarken. Die gestrichelte Linie beschreibt den Verlauf des Musculus latissimus dorsi. An einer gedachten Linie zwischen Schulterblattspitze und Mamille befindet sich meist die 5. Rippe. Im darüber liegenden 4. ICR erfolgt die Minithorakotomie über 5cm mit Einsetzen eines Wundschutzretraktors. Anschließend kann unter Kamerasicht die Inzisionen für die zusätzlichen Trokare im Bereich des 7. oder 8. Interkostalraums ventral und dorsal erfolgen.

Hinweis: 

• Bei atraumatischer Technik und in geübter Hand kann es auch von Vorteil sein, zuerst die kaudale Inzision zu setzen. Nach Kameraexploration durch den kaudalen Zugang kann die Platzierung der Minithoraktomie als Arbeitszugang optimal den anatomischen Gegebenheiten angepasst werden.

Umsetzen der Kamera in die ventrale Inzision. Beginn der Präparation durch Inzision der viszeralen Pleura im Bereich des Lappenspalts. Da sich die Pars interlobaris der Pulmonalarterie nicht sofort darstellen lässt, wird die Operation mit Präparation des medialen Lungenhilus und Darstellung der unteren Lungenvene fortgesetzt.

Hinweis:

• Die Reihenfolge der Präparation des Ligamentum pulmonale, Lungenhilus und Lappenspalts ist variabel entsprechend den anatomischen Gegebenheiten und der Erfahrung des jeweiligen Operateurs.

Durch leichten Zug des Unterlappens nach kranial kann das Ligamentum pulmonale aufgespannt und mittels Ultraschallschere durchtrennt werden. Hierbei können die Lymphknoten der Station 9 nach IALSC (= International Association for the Study of Lung Cancer) entfernt werden. Die Dissektion ist abgeschlossen, wenn die untere Lungenvene zur Darstellung kommt.

Hinweis:

• Gelegentlich ist es notwendig mit einem weiteren Stieltupfer das Zwerchfell nach kaudal zu drücken. Hier ist bei der Lagerung darauf zu achten, nicht zu viel Druck auf das Abdomen auszuüben und dadurch den Zwerchfellhochstand und erschwerte OP-Bedingungen zu verursachen.
• Nach Durchtrennung des Ligamentum pulmonale ist der Unterlappen deutlich mobiler, was die weitere Präparation erleichtert.

Die untere Lungenvene wurde im 2. Schritt von medial und im 3. Operationsschritt von kaudal dargestellt. Jetzt kann die bereits partiell dargestellte untere Lungevene zirkulär freipräpariert und so für die spätere Dissektion vorbereitet werden. Eine zumindest partielle Darstellung der oberen Lungenvene ist dabei essentiell.

Hinweis:

• Die Reihenfolge der Präparation, ob Beginn mit der Pulmonalarterie oder unteren Lungenvene, ist auch vom Situs abhängig. Bei obliteriertem Lappenspalt und Schwierigkeiten bei der Darstellung der Pulmonalarterie kann auch die vorherige Resektion der Vene helfen, eine bessere Mobilität des Unterlappens und damit Übersicht zu gewinnen.

In der Lücke zwischen der oberen und unteren Lungenvene ist bereits die Pars interlobaris der Pulmonalarterie zu erkennen. Da die Pulmonalarterie im Interlobium nicht gut darstellbar war, erfolgt hier die partielle Durchtrennung der Parenchymbrücken des Lappenspalts. Hierbei ist darauf zu achten nur die medialen Anteile bis zum bereits dargestellten Abschnitt der Pulmonalaterie zu durchtrennen.

Hinweis:

• Bei sehr gut ausgeprägtem Lappenspalt kann die Präparation der Pars interlobaris der Pulmonalarterie auch vor der Parenchymdurchtrennung nach Präparation der viszeralen Pleura (Schritt 2) durchgeführt werden.