Anatomie und Lokalisation
Die eindeutige Lokalisation und Bezeichnung der Entnahmestelle ist für die onkologische Chirurgie und das Staging von großer Bedeutung. In der klinischen Praxis hat sich eine Klassifikation durchgesetzt, die auf einer Modifikation des Naruke-Schemas von Mountain und Dresler (1) basiert und sowohl von dem American Joint Committee on Cancer (AJCC) als auch der Union Internationale Contre le Cancer (UICC) veröffentlicht wurde. Bei kleineren Diskrepanzen vor allem im asiatischen Raum erfolgte eine weitere Überarbeitung von der International Association for the Study of Lung Cancer mit dem Ergebnis der IASLC-Lymphknotenkarte.
Therapeutischer Algorithmus und Behandlungsalternativen
Ein Tumorbefall der mediastinalen Lymphknoten eines nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms bedeutet ipsilateral einen N2 und kontralateral einen N3-Befall.
Besonders die Patientengruppe im UICC-Stadium III ist sehr heterogen und bedarf einer sorgfältigen prätherapeutischen Diagnostik. Je nach Kombination ergibt sich ein Stadium III bei T1-3 N2-3 M0 und T4 N0 M0. Bei geplanter kurativer Therapie ist die histologische Sicherung der mediastinalen Lymphknoten via EBUS (Endobronchialem Ultraschall) oder Operation gefordert. Neben dem Zugang via videoassistierter Thorakoskopie (VATS) stellt auch die videoassistierte mediastinale Lymphadenektomie (VAMLA) oder Mediastinoskopie eine gute chirurgische Alternative zur Klärung des mediastinalen Lymphknotenstatus dar. (2)
In der aktuellen Leitlinie wird für Patienten im Stadium IIIA3 (Lymphknoten N1 bis N2) und der technischen Möglichkeit einer R0-Resektion die Operation nach neoadjuvanter Therapie oder die definitive Radiochemotherapie empfohlen. Bei einem N3-Befall ist in der Regel keine operative Therapie indiziert.
Techniken der Entnahme
Ein weiteres viel diskutiertes Thema ist die Art der Durchführung einer Lymphadenektomie (3). Es konnte in mehreren Studien belegt werden, dass die minimalinvasive systematische Lymphadenektomie der offen-chirurgischen in der Radikalität nicht unterlegen ist. Wichtiger als der Zugangsweg ist jedoch die chirurgische Technik der Lymphknotenentnahme. Hier wird von den Fachgesellschaften bei einer kurativ intendierten Operation eine systematische oder lappenspezifisch systematische Lymphknotendissektion gefordert.
Die unterschiedlichen Definitionen der Lymphknotenentnahme (4)
Selektive LK-Biopsie | Biopsie von mindestens 1 makroskopisch verdächtigen Lymphknoten |
LK-Sampling | Entfernung von mindestens 1 repräsentativen Lk aufgrund des makroskopischen Befundes oder der Prä-OP Bildgebung |
Systematische LK-Dissektion | Systematische Resektion des mediastinalen Gewebes mit LK entlang der anatomischen Landmarken. Ausräumung von mindestens 3 mediastinalen Stationen, Station 7 ist dabei obligat. Dissektion von hiliären und intrapulmonalen LK. Die getrennte pathologische Aufarbeitung ist gefordert. |
Lungenlappenspezifische systematische LK-Dissektion | Systematische LK-Dissektion mit Auswahl der Stationen anhand des befallenen Lappens |
Erweiterte LK-Dissektion | Bilaterale mediastinale und zervikale Lymphknotendissektion, welche nur mittels Sternomotomie und Halsfreilegung durchgeführt werden kann |
Überlebensvorteil und Komplikationen
Nach Untersuchung zahlreicher prospektiver Studien in der aktuellen Leitlinie zeigt sich ein signifikant verbessertes Überleben nach systemischer Lymphknotendissektion im Vergleich zum Lymphknoten Sampling, was vor allem in einer höheren Rate an N2-Detektion begründet liegt. Im Vergleich der Komplikationsraten zeigt sich bei selektiver Betrachtung der spezifischen Komplikationen (Nachblutung, Chylothorax, Recurrensparese) ein signifikant erhöhtes Auftreten nach systemischer Lymphknotendissektion. In Anbetracht des verbesserten Gesamtüberlebens durch ein genaueres Staging und der in der Regel guten Beherrschbarkeit der spezifischen Komplikationen ist in der Leitlinie bei jeder kurativen Operation die systemische Lymphknotendissktion gefordert. (5, 6, 7)