Perioperatives Management - Anastomosentechnik, biliodigestiv, klassisch

• Wiederanschluss der Gallenwege nach Pankreaskopfresektion
• Umgehungsanastomose bei nicht mehr resektablen Tumorverschlüssen der Gallenwege und Papille
• Akzidentielle Choledochusverletzungen
• Angeborene oder erworbene Stenosen der Gallenwege

• Relevante Komorbiditäten mit OP- bzw. Narkoseunfähigkeit

Bei vorangegangener iatrogener Verletzung der Gallenwege, z. B. im Rahmen einer lapaposkopischen Cholezystektomie ist eine präoperative Diagnostik mit Darstellung der Gefäße (Angio-CT / Angio-MR) sowie Darstellung des Gallengangsystems (ERCP/MRCP) notwendig.

keine

Allgemeine Aufklärung über die Operationsrisiken:

• Blutungen
• Thrombose
• Embolie
• Infektionen
• Gefäß-Nervenverletzung
• Nachblutung
• Verletzung von Nachbarorganen

Spezielle Aufklärung:

• Nahtdehiszenz mit Galleleckage
• Stenose mit intermittierender Cholangitis als Spätkomplikation
• Bauchfellentzündung

• Intubationsnarkose
• PDK (Periduralkatheter)

• Rückenlagerung
• linker Arm angelagert
• rechter Arm ausgelagert

Operateur steht rechts vom Patienten, erster und zweiter Assistent stehen links vom Patienten, instrumentierende OP-Pflegekraft links, fußwärts vom 1. Assistenten.

Haltesysteme zum Zugriff auf den Oberbauch, z. B. Ulmer- und Zenker-Hakensystem

Medizinische Nachbehandlung
Entscheidend ist eine frühe postoperative Extubation sowie ausreichende Schmerztherapie (Epiduralanalgesie!). Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

• perioperative Antibiose 48 – 72h postoperativ
  Beginn der perioperativen Antibiose mit der Narkoseeinleitung, z.B. Kombination Cefotaxim 3 × 2 g und Metroniadzol 3 × 0,5 g i.v.; bei Penicillin-Allergie statt Cefotaxim Ciprofloxacin 200mg 1-0-1
• engmaschige Laborkontrollen
• Bestimmung von Bilirubin aus dem Drainagesekret
• Entfernung der Drainagen je nach Sekretmengen und den vorgenannten Werten
• PDK-Entfernung durch die Anästhesie am 3. – 6. Tag postoperativ
• PPI-Prophylaxe: initial i.v., dann p.o.

T-Drainage
Bei dünnkalibrigem DHC und/oder schwierigen Anastomosenverhältnissen empfiehlt sich das Einlegen einer T-Drainage, Kaliber 2,5 – 3,5 mm. Die Drainage bleibt für 7 Tage postoperativ auf Ablauf, dann erfolgt eine Kontrastmittel-Darstellung unter Durchleuchtung. Ist eine Anastomoseninsuffizienz ausgeschlossen, wird die Drainage abgeklemmt und die anastomosennahe EasyFlow-Drainage entfernt. Die T-Drainage wird 6 – 8 Wochen belassen (der Patient zwischenzeitlich entlassen) und dann erneut einer Kontrastmittel-Darstellung unterzogen. Bei regelrechten Anastomosenverhältnissen wird die Drainage unter Antibiotika-Prophylaxe gezogen (nach Antibiogramm aus dem intraoperativ entnommen Gallengangsabstrich oder Levofloxacin 500 mg 1 – 0- 1 p.o.). Labor- und Sonographie-Kontrollen am Folgetag sind empfehlenswert. Bei Infektzeichen im Labor, Fieber etc. ist gelegentlich eine stationäre Überwachung von einigen Tagen erforderlich.

Thromboseprophylaxe
Die Thromboseprophylaxe erfolgt mit einem niedermolekularen Heparin. Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation
Bereits am Operationstag

Krankengymnastik
Die Krankengymnastin hilft bei dieser Mobilisation und führt zusätzlich eine intensive Atemgymnastik durch.

Kostaufbau
Magensonde spätestens am 1. postoperativen Tag entfernen, anschließend Kostaufbau.

Stuhlregulierung
Der Stuhlgang setzt normalerweise von selbst nach 3 – 4 Tagen ein. Hier kann mit einem leichten Abführmittel nachgeholfen werden.

Arbeitsunfähigkeit
Nach individueller Rekonvaleszenz, auch abhängig von weiteren Therapie-Maßnahmen, z. B. Chemotherapie.