intersphinktäre Rektumresektion offen, mit transanalem Colondurchzug und Pouchbildung

Eröffnung der Bauchhöhle  durch eine mediane Laparotomie. Es ist sehr wichtig, darauf zu achten, dass der Hautschnitt tatsächlich bis zur Symphyse geführt wird, da sonst der Zugang ins Becken erheblich erschwert wird. Danach wird eine Umlegung, in diesem Fall eine Folie, eingebracht und die Bauchdecken mittels eines Sperrers zur Seite gehalten. Als nächstes erfolgt die intraoperative Befunderhebung (nicht dargestellt).

Die Mobilisation der linken Flexur erfolgt abwechselnd von aboral durch Abpräparation des Colon descendens in einer avaskulären Schicht vor der linken Niere und von oral durch Ablösen des großen Netzes vom Dickdarm bis etwa zur Mitte des Querkolons mit Eröffnung der Bursa omentalis. Zuletzt werden die Verbindungen zu Milz und Pankreas gelöst.

Die Vena mesenterica inferior, das Treitz’sche Band und die arterielle Versorgung werden eindeutig identifiziert. Dann erfolgt zunächst die Freilegung und dann Durchtrennung der Vena mesenterica inferior zwischen Overholtklemmen am Pankreasunterrand.

Die Arteria mesenterica inferior wird unter Schonung des plexus hypogastricus superior etwa 1–2cm distal seines Ursprungs aus der Aorta, aber proximal des Abgangs der A. colica sinistra unter Mitnahme der zentralen Lymphknoten durchtrennt. Der zentrale Gefäßstumpf wird mit einer Durchstechungsligatur versorgt.

Tipp: Das zentrale Absetzen der A. mesenterica inferior ist onkologisch beim Rektumcarcinom nicht zwingend gefordert. Gegenüber einem selektiven Absetzen der A .rectalis superior unter Erhalt der A. colica sinistra lässt sich aber eher eine spannungsfreie Anastomose anlegen, weshalb dieses Vorgehen trotz der potentiellen Nachteile (schlechtere Durchblutung, Schädigung der präaortalen Nerven) meist favorisiert wird.

Bemerkung: Eine primäre Gefäßdurchtrennung ist a priori onkologisch sinnvoll, jedoch ein Vorteil durch Studien nicht belegt.

Nach Kopftieflagerung wird zunächst von rechts lateral ins kleine Becken präpariert, indem das Beckenbodenperitoneum an der peritonealen Umschlagsfalte durchtrennt wird. Dann wird in die mesorektale Verschiebeschicht von dorsal eingegangen unter sorgfältiger Schonung der Nerven im kleinen Becken. Zuletzt erfolgt in ähnlicher Weise der Einstieg in die dorsale Verschiebeschicht auch auf der linken Seite beginnend mit einer Inzision des Peritoneums am  lateralen Umschlag.

Bemerkung: Schon hier ist auf den Erhalt des Mesorektums penibel zu achten.

Der nächste Schritt ist die vollständige Ablösung des Mesorektums von der präsakralen Faszie und dann weiter nach distal bis auf den tubulären Muskelschlauch des anorektalen Übergangs im Niveau der Puborektalisschlinge bzw. des muskulären Beckenbodens, dabei müssen beide Ureteren und die autonome Nervenversorgung des Beckens identifiziert und geschont werden, Bandstrukturen zwischen Os coccygis und Rektum werden durchtrennt

Bemerkung: Die mesorektale Faszie ist eine Hüllfaszie, die das perirektale Fettgewebe umgibt. Grundlage der totalen mesorektalen Exzision (TME) ist die Schonung dieser Faszie, um die Gefahr einer Tumorzellverschleppung zu minimieren.

Nach Inzision der ventralen peritonealen Umschlagfalte zwischen Blase bzw. Uterus und Rektum wird auf die Denonvilliers'sche Faszie eingegangen. In dieser Schicht erfolgt die Präparation bis nach supra- bzw. intersphinktär. Hierbei ist auf die Schonung des beim Mann die Samenbläschen bedeckenden Nerven- und Venenplexus zu achten. Antero-lateral am Beckenboden muss der Plexus hypogastricus inferior geschont werden. Hier ist die zirkuläre Kontinuität der Grenzlamellen aufgehoben und die Fascia propria recti an der Beckenwand fixiert. In dieser Anhaftung an die seitliche Beckenwand verlaufen feine Nerven und die variabel angelegte A. rectalis media (sogenannte T-Junction). Ein zu laterales Absetzen der T-Junction schädigt den Plexus hypogastricus inferior und muss vermieden werden.

Nun erfolgt die rektale Palpation, um die ausreichende Tiefe der Präparation und den Bezug zum Tumor zu kontrollieren. Auch durch die Darstellung der puborektalen Schlinge kann die ausreichende Präparationstiefe bestätigt werden.

Die Haken werden perianal am Übergang zur glänzenden Haut des Analkanals angesetzt und der Analtrichter dadurch aufgezogen. Zur Blutstillung wird oberhalb der Linea dentata der intersphinktäre Bereich mit Suprarenin-Lösung (z.B. 1:100.000) infiltriert.