ressecção retal interesfinctérica aberta, com tração transanal do cólon e formação de bolsa

Abertura da cavidade abdominal através de uma laparotomia mediana. É muito importante garantir que a incisão na pele seja realmente levada até a sínfise, pois caso contrário o acesso à pelve é significativamente impedido. Em seguida, uma cobertura, neste caso uma folha, é inserida e as paredes abdominais são mantidas afastadas por meio de um retrator. Em seguida, ocorre a avaliação intraoperatória dos achados (não mostrada).

A mobilização da flexura esquerda ocorre alternadamente de aboral, dissecando o cólon descendente em uma camada avascular à frente do rim esquerdo, e de oral, destacando o omento maior do cólon até cerca da metade do cólon transverso com abertura da bolsa omental. Finalmente, as conexões com o baço e o pâncreas são liberadas.

A veia mesentérica inferior, o ligamento de Treitz e o suprimento arterial são claramente identificados. Em seguida, a exposição é realizada primeiro e depois a transecção da veia mesentérica inferior entre pinças Overholt na borda inferior do pâncreas.

A artéria mesentérica inferior é dividida preservando o plexo hipogástrico superior aproximadamente 1–2cm distal à sua origem da aorta, mas proximal ao desprendimento da artéria cólica esquerda, incluindo os linfonodos centrais. O coto vascular central é fixado com uma ligadura transfixante.

Dica: A ligadura central da artéria mesentérica inferior não é oncologicamente obrigatória no carcinoma retal. No entanto, comparada à ligadura seletiva da artéria retal superior preservando a artéria cólica esquerda, uma anastomose sem tensão pode ser criada mais facilmente, razão pela qual essa abordagem é geralmente preferida apesar das potenciais desvantagens (perfusão mais pobre, dano aos nervos pré-aórticos).

Nota: Uma divisão primária do vaso é a priori oncologicamente sensata, mas uma vantagem não foi comprovada por estudos.

Após o posicionamento com a cabeça para baixo, a preparação é feita primeiro do lado lateral direito para a pequena pelve, transectando o peritônio do assoalho pélvico na prega de reflexão peritoneal. Em seguida, a entrada é feita no plano mesorretal do lado dorsal com preservação cuidadosa dos nervos na pequena pelve. Finalmente, a entrada no plano dorsal é feita de maneira semelhante também no lado esquerdo, começando com uma incisão do peritônio na reflexão lateral.

Nota: Já aqui, deve-se prestar atenção meticulosa à preservação do mesorreto.

O próximo passo é o descolamento completo do mesorreto da fáscia pré-sacral e, em seguida, mais distalmente até a bainha muscular tubular da junção anorretal no nível da alça puborretal ou do assoalho pélvico muscular, enquanto ambos os ureteres e o suprimento nervoso autônomo da pelve devem ser identificados e preservados, estruturas ligamentares entre o cóccix e o reto são seccionadas

Nota: A fáscia mesorretal é uma fáscia envolvente que circunda o tecido adiposo perirretal. A base da excisão mesorretal total (TME) é a preservação dessa fáscia para minimizar o risco de disseminação de células tumorais.

Após a incisão da reflexão peritoneal ventral entre a bexiga ou útero e o reto, a fáscia de Denonvilliers é acessada. Nesta camada, a preparação prossegue para supra- ou interesfinctérica. Deve-se tomar cuidado para poupar o plexo nervoso e venoso que cobre as vesículas seminais nos homens. Anterolateralmente no assoalho pélvico, o plexo hipogástrico inferior deve ser poupado. Aqui, a continuidade circular das lamelas de limite é interrompida e a fáscia própria do reto é fixada à parede pélvica. Nesta fixação à parede pélvica lateral, nervos finos e a artéria retal média posicionada de forma variável (chamada de junção em T) correm. O descolamento muito lateral da junção em T danifica o plexo hipogástrico inferior e deve ser evitado.

Agora, a palpação retal é realizada para verificar a profundidade suficiente da preparação e a relação com o tumor. Além disso, ao visualizar a alça puborretal, a profundidade suficiente da preparação pode ser confirmada.

Os ganchos são colocados perianalmente na transição para a pele brilhante do canal anal e o funil anal é assim retraído. Para hemostasia, a área interesfinctérica acima da linha dentada é infiltrada com solução de epinefrina (ex., 1:100.000).