Evidência - ressecção retal interesfinctérica aberta, com tração transanal do cólon e formação de bolsa

Definição de Carcinoma de Cólon e Reto

De acordo com o sistema de documentação internacional, carcinomas retais são tumores cujo margem aboral, quando medida com o retoscópio rígido, está a 16 cm ou menos da linha anocutânea [1, 2]. Faz-se uma distinção entre

• o terço inferior (0–6 cm),
• o terço médio (6–12 cm) e
• o terço superior (12–16 cm) [3].

Nos EUA, por outro lado, tumores até 12 cm e menos da linha anocutânea são referidos como carcinomas retais, acima do limite de 12 cm eles são contados como carcinomas de cólon [4].

Classificação TNM Abreviada de Carcinomas Colorretais [5]

Conferência Interdisciplinar de Tumores

Devido à terapia complexa, todos os carcinomas colorretais devem idealmente ser apresentados antes da terapia (por exemplo, cirurgia, quimioterapia) em uma conferência interdisciplinar de tumores para criar um conceito de tratamento conjunto. Em um estudo da Grã-Bretanha, a sobrevivência do paciente pôde ser significativamente aumentada como resultado [6].

Uma conferência pré-terapêutica é particularmente recomendada para

• todo carcinoma retal
• todo carcinoma de cólon no estágio IV
• metástases distantes
• recorrências locais
• antes de toda medida ablativa local

No carcinoma retal, por exemplo, pode ser esclarecido se uma radioquimioterapia neoadjuvante deve ser realizada. Em um estudo, a taxa de margem circunferencial afetada no espécime cirúrgico também pôde ser significativamente reduzida por meio de discussões de casos pré-terapêuticas [7]. Se metástases distantes já estiverem presentes, pode ser esclarecido se um conceito paliativo/ablativo deve ser realizado ou se as metástases distantes (por exemplo, metástases hepáticas) devem ser ressecadas em um ou dois estágios.  Pacientes com metástases distantes nos quais a quimioterapia foi iniciada primariamente devem ser apresentados novamente para esclarecer se a ressecabilidade secundária das metástases é possível. A taxa de cirurgia de metástases aumentou por meio da apresentação repetida de pacientes em conferências de tumores [8].

Diagnóstico de Estadiamento Pré-operatório

O estadiamento do carcinoma retal inclui

• colonoscopia completa, se necessário biópsia para tumores secundários
• ultrassonografia abdominal
• raio-X de tórax
• retoscopia rígida com se necessário biópsia e indicação de altura
• RM de pelve com indicação da distância do tumor à fáscia mesorretal 
• Alternativa à RM endossografia retal

O exame retal-digital também é obrigatório (avaliação da função esfincteriana, estimativa de preservação do esfíncter em carcinomas retais baixos).

 Em 5 % dos carcinomas colorretais, tumores secundários são esperados. Portanto, uma colonoscopia completa deve ser realizada pré-operatoriamente [9, 10, 11]. Se isso não for possível devido a um tumor estenosante, procedimentos de imagem pré-operatórios devem ser considerados (TC ou RM colonografia) [12]. Independentemente dos diagnósticos de imagem, uma colonoscopia deve ser realizada 3 - 6 meses após a ressecção nesses casos.

No diagnóstico inicial de um carcinoma retal, a frequência de metástases distantes é de 18 %. Metástases distantes são encontradas em 14 % dos casos no fígado, metástases pulmonares em 4 %, metástases peritoneais em 3 %, em linfonodos não regionais em 2 %. Para esclarecer metástases hepáticas, ultrassonografia abdominal e uma TC do abdome são realizadas como diagnósticos básicos [13, 14].

No momento do diagnóstico inicial, o marcador tumoral CEA está elevado em cerca de 30 % de todos os carcinomas colorretais e, portanto, deve ser determinado pré-operatoriamente. No seguimento do tumor, o CEA é um indicador confiável de recorrência em tumores que expressam o marcador e também é um fator prognóstico independente no caso de metástases hepáticas. O significado do CA 125 como parâmetro de progressão para tratamento adicional de carcinomatose peritoneal comprovada é atualmente incerto [15, 16, 17].

Significado do Estadiamento Local no Carcinoma Retal

No carcinoma retal, o estadiamento local é de importância decisiva para o planejamento terapêutico adicional:

Para carcinomas T3, dados mostram que a extensão da infiltração do mesorreto (especialmente a distância da fáscia mesorretal) é de importante significado prognóstico [18]. Na excisão total do mesorreto (TME), esse plano representa a margem de ressecção circunferencial (CRM).  Se o carcinoma atinge até 1 mm da fáscia ou já a infiltrou (CRM+), o risco de recorrências locais é significativamente aumentado [18]. Outro fator prognóstico é o envolvimento de linfonodos [19].

Em uma meta-análise de 2004, na qual os dados sobre endossografia, RM e TC até 2002 foram analisados, a sonografia mostrou a maior precisão para carcinomas T1 [20], o que foi confirmado em uma meta-análise mais recente [21]. Uma alternativa à endossografia é a RM com bobina endorretal (mais cara, desagradável para os pacientes, dificilmente disponível). Comparada à RM e TC, a endossografia mostrou novamente maior sensibilidade na diferenciação de carcinomas T2 e T3 [20], enquanto para carcinomas T4 não há diferença significativa entre os vários procedimentos de imagem. Para a representação da fáscia mesorretal  e sua relação com o tumor, a RM mostra a maior sensibilidade [22]. A TC espiral  é uma alternativa para avaliar a fáscia [23], na endossografia a fáscia não é representada.

Terapia Cirúrgica Radical do Carcinoma Retal

A ressecção curativa e radical do carcinoma retal geralmente inclui a ressecção do tumor primário em tecido saudável, bem como a remoção parcial ou total do mesorreto e, assim, a área de drenagem linfática regional [24]. Apenas em casos estritamente selecionados a ressecção curativa é possível por meio de medidas locais (excisão de parede total).

Ao aderir aos critérios da cirurgia oncológica, os seguintes procedimentos cirúrgicos devem ser considerados equivalentes dependendo da localização do tumor, relação com a linha dentada e alça do levantador, profundidade de infiltração e função esfincteriana:

• ressecção retal anterior baixa
• extirpação retal abdominoperineal
• ressecção retal interesfincteriana (ressecção retal abdominoperineal)

Princípios Oncológicos:

1. Remoção da área de drenagem linfática regional com ligadura da artéria mesentérica inferior pelo menos distal à origem da artéria cólica esquerda. O valor da dissecção de linfonodos no tronco da artéria mesentérica inferior proximal à origem da artéria cólica esquerda não está estabelecido [25 -  28]. O mesmo se aplica à dissecção dos linfonodos laterais ao longo da artéria ilíaca interna incluindo seus ramos [31 - 34].

2. Remoção completa do mesorreto (TME) em carcinoma do terço retal médio e inferior e excisão parcial do mesorreto em carcinoma do terço retal superior por dissecção afiada entre a fáscia pélvica visceral e parietal  ao longo de estruturas anatômicas [29, 30].

3. Manutenção de uma margem de segurança apropriada

• Terço retal superior: ligadura horizontal do reto com excisão parcial do mesorreto 5 cm distal à margem tumoral macroscópica [29, 36 - 39]*
• Terço retal médio e inferior: TME até o assoalho pélvico com preservação do plexo hipogástrico superior, nervos hipogástricos e plexo hipogástrico inferior [40 - 42] 

        -> TU de Baixo Grau boa ou moderada diferenciação no terço inferior margem de segurança de 1-2 cm suficiente

        -> para TU de Alto Grau > 2 cm [43 - 47]

* Justificativa: Em tumores T3 e T4, nódulos satélites ou metástases em linfonodos podem ocorrer raramente até 4 cm distal à margem tumoral macroscópica.

Reconstrução após Excisão Total do Mesorreto

Após TME com anastomose subsequente próxima ao esfíncter, os seguintes procedimentos de reconstrução são considerados:

• anastomose colo-anal reta
• Bolsa em J de Cólon
• coloplastia transversa
• anastomose lateral-terminal

Anastomoses colo-anais retas levam especialmente nos primeiros dois anos pós-operatórios a frequência aumentada de evacuações, bem como pior continência e qualidade de vida e, portanto, não são recomendadas [48]. As vantagens da Bolsa em J de Cólon em termos de resultado funcional são melhor documentadas [48, 49].  Para evitar problemas de evacuação, o comprimento do ramo não deve exceder 6 cm ao criar a Bolsa em J [50]. Em quase 75 % dos casos, a criação de uma Bolsa em J é tecnicamente possível [49]. Do ponto de vista funcional, a anastomose lateral-terminal é provavelmente equivalente à Bolsa em J de Cólon [51], a coloplastia transversa é inferior à bolsa [52].

Criação de Estoma

Na cirurgia radical de carcinoma retal com TME e anastomose baixa, um estoma temporário deve ser colocado a montante. Isso pode reduzir a morbidade (vazamentos anastomóticos, relaparotomias urgentes) [53]. Colostomia e ileostomia são consideradas equivalentes, embora meta-análises atuais favoreçam a ileostomia [54, 55]. A posição do estoma deve ser marcada pré-operatoriamente. A ileostomia deve ser criada proeminente (> 1 cm), a colostomia ligeiramente elevada.

Procedimentos Cirúrgicos Locais para Carcinoma Retal

A excisão local do tumor (excisão de parede total) como medida única com intenção curativa (ressecção R0) é oncologicamente suficiente para carcinomas pT1 sob as seguintes condições [56 - 59]:

• diâmetro máximo do tumor 3 cm
• boa ou moderada diferenciação
• sem invasão de vasos linfáticos (histologia de baixo risco)

Comparada à cirurgia radical, mesmo em casos de baixo risco, um risco maior para recorrências locais é esperado com morbidade e letalidade simultaneamente menores, de modo que esses riscos devem ser pesados uns contra os outros [60, 61]. Estudos sugerem que a técnica de microcirurgia endoscópica transanal é superior à excisão transanal aberta usando retractores [62, 63].

Em carcinomas T1 de alto risco (G3/4 e/ou invasão de vasos linfáticos) e em carcinomas T2, a ocorrência de metástases em linfonodos é de 10 - 20 %, de modo que a excisão local única não é recomendada [64, 65].

Cirurgia Laparoscópica

Com expertise apropriada do cirurgião e seleção adequada, a ressecção laparoscópica de um carcinoma colorretal pode ser realizada com os mesmos resultados oncológicos comparados ao procedimento cirúrgico aberto. No curso de curto prazo, a morbidade perioperatória é menor com procedimentos minimamente invasivos com morbidade geral e letalidade inalteradas [66]. No curso de longo prazo, não foram encontradas diferenças entre cirurgia laparoscópica e convencional para a taxa de hérnias incisionais e relaparotomias relacionadas a aderências nem para recorrências tumorais [67, 68]. O estudo britânico CLASSIC também confirma a segurança oncológica da cirurgia laparoscópica em carcinomas colorretais [69, 70].

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Diretriz S3 Carcinoma Colorretal   2017 (atualmente em revisão)

ESMO-Sociedade Europeia de Oncologia Médica:

• Câncer Retal: Diretrizes de Prática Clínica da ESMO   2017
• Diretriz de Prática Clínica da ESMO – Câncer Colorretal Metastático   2023

A Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Reto:

• Diretrizes de Prática Clínica para Recuperação Aprimorada Após Cirurgia de Cólon e Reto   2023
• Diretrizes de Prática Clínica para a Avaliação e Gerenciamento Perioperatório da Fragilidade em Adultos Idosos Submetidos a Cirurgia Colorretal   2023
• Diretrizes de Prática Clínica para o Gerenciamento do Câncer de Cólon   2022
• Diretrizes de Prática Clínica para o Gerenciamento do Câncer Retal   2020

Programa de Diretrizes em Oncologia, a partir de 2023:

• Diretriz S3 Gerenciamento Perioperatório para Tumores Gastrointestinais (POMGAT)