Gestão perioperatória - ressecção retal interesfinctérica aberta, com tração transanal do cólon e formação de bolsa

• Alterações patológicas do reto que estão localizadas até 5 cm acima da linha anocutânea, ou que não forneceriam a margem de segurança necessária para a margem de ressecção aboral no caso de uma anastomose supraesfinctérica como parte de uma ressecção retal anterior baixa; a técnica cirúrgica ilustrada está na área de fronteira entre a ressecção retal anterior baixa e a extirpação abdominoperineal.
• A operação inclui uma excisão mesorretal total com ressecção do esfíncter interno, bem como uma anastomose coloanal sob proteção de estoma.
• Este procedimento cirúrgico preservador do esfíncter que evita a amputação requer uma reconstrução neorretal por meio de um procedimento de bolsa cólica. Isso mostra um efeito positivo na função intestinal pós-operatória.

Ao escolher entre cirurgia preservadora da continência e extirpação, tanto os aspectos oncológicos quanto os funcionais devem ser considerados.

Apesar da importância central da cirurgia, o planejamento terapêutico interdisciplinar no contexto de uma conferência multidisciplinar de tumores é particularmente importante para o carcinoma do terço inferior do reto. Assim, por meio do uso de radioterapia de longo prazo, uma redução significativa do tumor, muitas vezes até downstaging, pode ser alcançada, e margens de ressecção aboral menores, de até 0,5 cm, podem ser aceitas, o que muitas vezes torna possível a preservação da continuidade intestinal em primeiro lugar. No entanto, margens de segurança maiores são recomendadas para tumores pouco diferenciados (G3, G4).

O fator prognóstico mais importante após intervenções oncológicas é a ressecção do tumor e da área de drenagem linfática, mantendo uma distância >1 mm para a margem de ressecção circunferencial. A margem de ressecção circunferencial (CRM) descreve a menor distância do tumor até a margem de ressecção lateral, independentemente de ser o tumor primário ou outra manifestação tumoral intramesorretal, como linfonodos envolvidos por tumor ou invasão vascular extramural. Uma CRM positiva é geralmente documentada como uma distância de 1 mm ou menos.

Ambos os critérios (aboral e circunferencial) de margem de ressecção são significativamente mais difíceis de alcançar em carcinomas do terço inferior do reto do que em tumores localizados mais altos, o que se reflete em amostras piores e, em particular, em uma taxa de recorrência local mais alta. A razão para isso reside principalmente nas peculiaridades anatômicas.

Reconstruções restauradoras da continuidade devem geralmente ser protegidas por um estoma protetor devido à alta taxa de insuficiências das anastomoses coloanais ou interesfinctéricas.

No exemplo ilustrado, trata-se de um carcinoma do terço inferior do reto localizado juxta-anal. Uma ressecção interesfinctérica parcial é realizada até o nível da linha dentada. A anastomose é realizada após a formação de uma bolsa de coloplastia como uma sutura manual coloanal. 

Aspectos Funcionais

Além da viabilidade técnica de uma perspectiva oncológica, os aspectos funcionais são cruciais para a decisão sobre a preservação da continência em carcinomas de localização baixa. A preservação da continuidade não é necessariamente igual à preservação da continência. Cerca de metade de todos os pacientes com ressecção retal anterior baixa desenvolvem uma „síndrome de ressecção anterior baixa“ (LARS), que é caracterizada por uma frequência aumentada de evacuações com esvaziamento fracionado, urgência intestinal urgente e incontinência para gases ou fezes líquidas. Além disso, muitos pacientes sofrem de problemas significativos com o esvaziamento intestinal, o que também tem um impacto negativo considerável na qualidade de vida. Pacientes com ressecções preservadoras da continência e anastomoses ≤5 cm estão mais restritos em termos de qualidade de vida do que pacientes com tumores localizados mais altos. 

A avaliação pré-terapêutica da função posterior é difícil. O resultado funcional torna-se mais crítico a cada centímetro que aproxima a anastomose da linha dentada. Mesmo em casos de incontinência pré-existente, deve-se exercer a maior restrição em relação à realização de uma operação preservadora da continuidade. A decisão a favor ou contra a preservação da continência em carcinoma retal de localização baixa por razões funcionais é quase sempre uma decisão individual, que deve ser discutida abertamente com o paciente antes da cirurgia.

Radioterapia Neoadjuvante

A radioterapia neoadjuvante pode ser administrada com e sem quimioterapia e é recomendada de acordo com as diretrizes S3 para carcinoma retal nos estágios UICC II (pT3-4 pN0) e III (pT1-4 pN+). 

A radioquimioterapia neoadjuvante (RCT) dura cerca de 6 semanas, seguida por uma pausa terapêutica de 6-8 semanas até a cirurgia. 

A radioterapia neoadjuvante de curto prazo (RT) é administrada em 5 dias consecutivos. Aqui, a cirurgia ocorre após 2-7 dias. Como o downsizing do tumor não é esperado, a RCT é preferida para tumores que atingem a fáscia envolvente ou estão localizados perto do esfíncter.

27% dos pacientes mostram uma remissão completa histológica por meio da RCT. Esses pacientes têm um prognóstico oncológico particularmente bom. Como a avaliação da resposta é difícil e requer um EDR (exame digital retal), uma endoscopia e uma RM para detecção, uma estratégia „watch-and-wait“ só pode ser aplicada a tumores até 7 cm do ânus e preferencialmente em estudos.

• comorbidade grave

Operabilidade limitada, p.ex. devido a doença pulmonar grave, insuficiência cardíaca, cirrose hepática, etc.; se essa comorbidade representa uma contraindicação à cirurgia deve ser verificado individualmente.

• Incontinência anal grave pré-existente.

Se já existia uma incontinência anal grave no histórico médico antes do desenvolvimento do carcinoma retal, deve-se considerar em consulta com o paciente se um procedimento de Hartmann com um coto de Hartmann profundo ou uma extirpação retal abdominoperineal com colostomia descendente terminal representa o procedimento cirúrgico mais sensato. O resultado funcional torna-se mais crítico a cada centímetro que aproxima a anastomose da linha dentada. Deve-se notar que um estoma bem gerenciável oferece uma melhor qualidade de vida do que uma incontinência anal grave sem estoma.

• Infiltração do esfíncter ou distância de segurança insuficiente entre a borda inferior do tumor e a margem de ressecção distal

Nesse caso, uma extirpação retal abdominoperineal deve ser realizada. O mesmo se aplica à situação em que, apesar da colocação no nível da linha dentada, há infiltração macroscópica ou microscópica (seção congelada) com células tumorais no espécime. Nesse caso, também, deve-se mudar para extirpação retal abdominoperineal para garantir radicalidade oncológica suficiente.

Exame Clínico, incl. exame digital retal. Isso já permite uma avaliação da distância do tumor à linha anocutânea e permite a avaliação da mobilidade do tumor em relação ao entorno. 

Retoscopia: Apenas a retoscopia rígida permite a localização exata do tumor, idealmente medida pela distância do tumor à linha dentada ou a distância do tumor do ânus.

Biópsia: A confirmação histológica pré-operatória do diagnóstico do tumor é obrigatória. Múltiplas biópsias devem ser realizadas, pois os carcinomas frequentemente surgem de adenomas.

Colonoscopia Completa: A colonoscopia completa é necessária para diagnosticar e remover adenomas adicionais ou para excluir um segundo carcinoma. Se o tumor não for passível devido a estenose, um enema de contraste colônico, colonoscopia intraoperatória ou colonoscopia virtual podem ser realizados alternativamente.

Ultrassonografia Abdominal: A ultrassonografia hepática é realizada para excluir metástases hepáticas. Alternativamente, este exame pode ser substituído por tomografia computadorizada do abdome ou ressonância magnética.

Tomografia Computadorizada da Pelve: A TC não tem valor para estadiamento local. Seu valor reside na detecção de metástases distantes.

Tomografia Computadorizada do Tórax: Para tumores do terço retal inferior, necessária para excluir metástases pulmonares. Metástases pulmonares ocorrem mais frequentemente no carcinoma retal do que no carcinoma de cólon. No carcinoma de localização baixa, a metástase hematogênica ocorre via o plexo retal inferior para a veia cava.

Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET): Este procedimento geralmente não é usado no diagnóstico primário de carcinoma retal, mas é muito adequado para diferenciar recidivas locorregionais de cicatrizes ou alterações inflamatórias.

Critério de Decisão CRM=margem de ressecção circunferencial

Nos últimos anos, a margem de ressecção circunferencial (CRM) se estabeleceu como o parâmetro prognóstico mais importante. Pacientes com proximidade estreita da fáscia envolvente ao tumor têm uma taxa de recidiva local mais alta e sobrevivência pior.

Para selecionar pacientes adequados para RT neoadjuvante ou RCT, os seguintes critérios diagnósticos precisam ser elaborados:

• Altura do tumor
• Profundidade de infiltração transmural (estádio T)
• Presença de linfonodos mesorretais envolvidos pelo tumor (estádio N)
• Distância do tumor ou LN suspeito de tumor à fáscia mesorretal (CRM). CRM (“margem de ressecção circunferencial”) é a distância das extensões do tumor da fáscia envolvente mesorretal, que pode ser prevista com muita precisão pela RM.

Endossonografia: A endossonografia permite determinar a categoria T clínica com sensibilidade e especificidade relativamente altas, com base na qual, entre outras coisas, deve ser decidido se a terapia neoadjuvante deve ser realizada. Além disso, a endossonografia permite o diagnóstico de linfonodos suspeitos em alguns pacientes devido ao seu tamanho. No geral, é inferior à RM, exceto em tumores T1.

Ressonância Magnética de Fatias Finas da Pelve: A ressonância magnética permite uma delineação ainda mais clara do que a endossonografia de um tumor infiltrando no mesorreto da lamela limite e permite determinar a distância para essa estrutura com muita precisão. Isso fornece alta precisão preditiva em relação à categoria T e N e ao status esperado livre de tumor na margem de ressecção circunferencial. A extensão do tumor ao assoalho pélvico e ao aparelho esfincteriano anal e possível infiltração do espaço intersfincteriano devem ser avaliadas.

Nota: A escolha do procedimento cirúrgico apropriado para carcinoma do terço retal inferior requer diagnósticos específicos. Nesse contexto, o exame clínico e uma RM especificamente adaptada a essa localização do tumor são de particular importância.

Em carcinomas do terço retal inferior, alcançar uma margem de ressecção circunferencial negativa frequentemente depende não do plano de dissecção ao longo da fáscia envolvente mesorretal, mas distal ao mesorreto na área onde a parede intestinal não é mais envolvida por gordura mesorretal e fica diretamente contra o levador. O estadiamento tumoral pré-operatório exato é indispensável, especialmente para tumores próximos ao ânus com contato próximo ao assoalho pélvico e à musculatura esfincteriana estriada, para escolher o procedimento cirúrgico correto.

• Consentimento informado por escrito do paciente
• Esclarecimento da operabilidade, se necessário, envolvimento de outros departamentos para avaliação consultiva da operabilidade.
• Apresentação anestesiológica
• Discussão informativa sobre cuidados com estoma e marcação do local de saída do estoma
• Devido à taxa de insuficiência significativamente aumentada, um estoma protetor deve ser criado em todos os casos.
• Como a proteção ocorre por meio de desvio fecal, o cólon deve ser lavado, caso contrário, o conteúdo de todo o quadro cólon pode ainda esvaziar na cavidade abdominal em caso de insuficiência. 
• Preparação intestinal pré-operatória: A situação atual dos dados fala a favor de uma lavagem intestinal anterógrada com adição de antibióticos tópicos.
• Como a proteção ocorre por meio de desvio fecal, o cólon deve ser lavado, caso contrário, o conteúdo de todo o quadro cólon pode ainda esvaziar na cavidade abdominal em caso de insuficiência. 
• Profilaxia antibiótica perioperatória
• Cateter vesical
• Sonda gástrica
• se necessário, radio-/quimioterapia neoadjuvante
• Depilação da área cirúrgica

• Necessidade de criar uma ileostomia em alça protetora
• Lesão em estruturas/órgãos adjacentes: bexiga, uretra, ureter, vesículas seminais, próstata, vagina; baço
• Sangramento/sangramento pós-operatório com uso de sangue doador/transfusões
• Infecção da ferida/abscesso intra-abdominal/infecção
• Trombose/embolia
• Comprometimento da função da bexiga e sexual
• Insuficiência anastomótica
• Estenose anastomótica
• Incontinência fecal
• Urgência imperativa para defecar
• Esvaziamento intestinal fracionado
• se necessário, discussão e documentação de uma possível extensão da operação dependendo dos achados para extirpação retal abdominoperineal 
• Cirurgias de revisão

• Anestesia por intubação
• Cateter epidural

O posicionamento é realizado na posição de litotomia. Ao posicionar nos suportes de pernas, deve-se tomar cuidado para garantir que o nervo peroneal na cabeça da fíbula esteja acolchoado e que fique o mais livre possível. Ambos os braços são posicionados ao lado. Para evitar que o paciente escorregue durante o posicionamento extremo, deve-se escolher uma base que forneça uma fixação firme e, se necessário, suportes de ombro devem ser fixados.

1. O cirurgião posiciona-se inicialmente no lado direito, o 1º assistente em frente. O 2º assistente posiciona-se inicialmente entre as pernas.
2. Durante o procedimento perianal, o cirurgião senta-se entre as pernas e o 2º assistente muda para o lado direito. 
3. A enfermeira instrumentadora posiciona-se no lado esquerdo, a mesa de instrumentos sobre a extremidade da perna esquerda.

• Suportes para Pernas e Suportes para Ombros
• Retrator Lone Star™
• Retrator da Parede Abdominal
• Drenagem de Silicone com Sutura e Bolsa de Drenagem

Analgesia Pós-Operatória: O tratamento pós-operatório inclui em particular uma terapia de dor consistente, que geralmente é garantida por meio de um cateter epidural ou via analgésicos periféricos, ou via administração sistêmica de analgésicos (opiáceos, anti-inflamatórios não esteroides).
Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimentos).
Siga o link aqui para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento Médico: Os focos do tratamento pós-operatório são nos primeiros 1–2 dias após a operação o reconhecimento de complicações como sangramento secundário, insuficiência respiratória, descompensação cardíaca, etc. No curso posterior do tratamento, a partir do 3º e 4º dia pós-operatório, o monitoramento e gerenciamento de possíveis infecções e sua detecção estão em primeiro plano (ex.: infecção do trato urinário, pneumonia, infecção de ferida, insuficiência anastomótica). Assim que o paciente for capaz, o cuidado com o estoma deve ser iniciado e praticado para garantir uma alta rápida. 

Profilaxia de Trombose: Na ausência de contraindicações, devido ao alto risco de tromboembolismo (grande intervenção abdominal operatória em malignidade), heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição até a mobilização completa ser alcançada, além de medidas físicas. A continuação da profilaxia medicamentosa de tromboembolismo por ex. 6 semanas é discutida.
A ser notado: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)
Siga o link aqui para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização: Uma mobilização rápida para a pia e para o corredor, dependendo da condição, deve ser visada.

Fisioterapia: Além de exercícios respiratórios, a mobilização regular do paciente para a beira da cama ou para a poltrona ocorre dependendo da condição e das relações de força.

Construção da Dieta: A construção da dieta pode ser realizada no âmbito de conceitos Fast-Track a partir do 1º dia pós-operatório, especialmente na presença de uma ileostomia.

Regulação das Fezes: A regulação das fezes deve, se não iniciar espontaneamente, ser estimulada por meio de procinéticos (ex.: Prostigmin s.c. ou i.v.).

Incapacidade para o Trabalho: Dependendo da convalescença, uma incapacidade para o trabalho de pelo menos 4-6 semanas após a operação deve ser esperada no caso regular.