- Alterações patológicas do reto localizadas até 5 cm acima da linha anocutânea, ou que não forneceriam a margem de segurança necessária para a margem de ressecção aboral no caso de uma anastomose supraesfinctérica como parte de uma ressecção retal anterior baixa; a técnica cirúrgica ilustrada está na área de fronteira entre a ressecção retal anterior baixa e a extirpação abdominoperineal.
- A operação inclui uma excisão mesorretal total com ressecção do esfíncter interno, bem como uma anastomose coloanal sob proteção de estoma.
- Este procedimento cirúrgico preservador do esfíncter que evita a amputação requer uma reconstrução neorretal por meio de um procedimento de bolsa cólica. Isso mostra um efeito positivo na função intestinal pós-operatória.
Ao escolher entre cirurgia preservadora da continência e extirpação, aspectos oncológicos e funcionais devem ser considerados.
Apesar da importância central da cirurgia, o planejamento terapêutico interdisciplinar no contexto de uma conferência multidisciplinar de tumores é particularmente importante para o carcinoma do terço inferior do reto. Assim, por meio do uso de radioquimioterapia de longo prazo, uma redução significativa do tumor, muitas vezes até downstaging, pode ser alcançada, e margens de ressecção aboral menores, até 0,5 cm, podem ser aceitas, o que muitas vezes torna possível a preservação da continuidade intestinal em primeiro lugar. No entanto, margens de segurança maiores são recomendadas para tumores pouco diferenciados (G3, G4).
O fator prognóstico mais importante após intervenções oncológicas é a ressecção do tumor e da área de drenagem linfática, mantendo uma distância >1 mm para a margem de ressecção circunferencial. A margem de ressecção circunferencial (CRM) descreve a menor distância do tumor à margem de ressecção lateral, independentemente de ser o tumor primário ou outra manifestação tumoral intramesorretal, como linfonodos envolvidos pelo tumor ou invasão vascular extramural. Uma CRM positiva é geralmente documentada como uma distância de 1 mm ou menos.
Ambos os critérios (aboral e circunferencial) de margem de ressecção são significativamente mais difíceis de alcançar em carcinomas do terço inferior do reto do que em tumores localizados mais altos, o que se reflete em espécimes piores e, em particular, em uma taxa de recorrência local mais alta. A razão para isso reside principalmente nas peculiaridades anatômicas.
Reconstruções restauradoras da continuidade devem geralmente ser protegidas por um estoma protetor devido à alta taxa de insuficiências das anastomoses coloanais ou interesfinctéricas.
No exemplo ilustrado, trata-se de um carcinoma do terço inferior do reto localizado juxta-anal. Uma ressecção interesfinctérica parcial é realizada até o nível da linha dentada. A anastomose é realizada após a formação de uma bolsa de coloplastia como uma sutura manual coloanal.
Aspectos Funcionais
Além da viabilidade técnica de uma perspectiva oncológica, os aspectos funcionais são cruciais para a decisão sobre a preservação da continência em carcinomas de localização baixa. A preservação da continuidade não é necessariamente igual à preservação da continência. Cerca de metade de todos os pacientes com ressecção retal anterior baixa desenvolvem uma „síndrome de ressecção anterior baixa“ (LARS), que é caracterizada por uma frequência aumentada de fezes com esvaziamento fracionado, urgência intestinal urgente e incontinência para gases ou fezes líquidas. Além disso, muitos pacientes sofrem de problemas significativos com o esvaziamento intestinal, o que também tem um impacto negativo considerável na qualidade de vida. Pacientes com ressecções preservadoras da continência e anastomoses ≤5 cm são mais restritos em termos de qualidade de vida do que pacientes com tumores localizados mais altos.
A avaliação pré-terapêutica da função posterior é difícil. O resultado funcional torna-se mais crítico a cada centímetro que aproxima a anastomose da linha dentada. Mesmo em casos de incontinência pré-existente, deve-se exercer a maior restrição quanto à realização de uma operação preservadora da continuidade. A decisão a favor ou contra a preservação da continência em carcinoma retal de localização baixa por razões funcionais é quase sempre uma decisão individual, que deve ser discutida abertamente com o paciente antes da cirurgia.
Radioterapia Neoadjuvante
A radioterapia neoadjuvante pode ser administrada com e sem quimioterapia e é recomendada de acordo com as diretrizes S3 para carcinoma retal nos estágios UICC II (pT3-4 pN0) e III (pT1-4 pN+).
A radioquimioterapia neoadjuvante (RCT) dura cerca de 6 semanas, seguida por uma pausa terapêutica de 6-8 semanas até a cirurgia.
A radioterapia de curto prazo neoadjuvante (RT) é administrada em 5 dias consecutivos. Aqui, a cirurgia ocorre após 2-7 dias. Como não se espera redução do tumor, a RCT é preferida para tumores que atingem a fáscia envolvente ou estão localizados perto do esfíncter.
27% dos pacientes mostram uma remissão completa histológica por meio da RCT. Esses pacientes têm um prognóstico oncológico particularmente bom. Como a avaliação da resposta é difícil e requer um EDR (exame digital retal), uma endoscopia e uma RM para detecção, uma estratégia de „watch-and-wait“ só pode ser aplicada a tumores até 7 cm do ânus e preferencialmente em estudos.