Leistenhernienreparation in TEP-Technik

Ein langer Präparationstupfer wird auf dem hinteren Blatt Richtung Symphyse vorgeschoben und der präperitoneale Raum bis retrosymphysär stumpf disseziert. Danach Einbringen eines 10er Trokars und Anlegen des CO2-Gases mit Drücken zwischen 10 – 15 mmHg. Einführen der Kameraoptik. Unter Sicht wird jetzt ein 5er Trokar in der Medianebene genau mittig zwischen Bauchnabel und Symphyse eingebracht.

Tipp: Vor Einbringen des 5er Trokars auf die epigastrischen Gefäße achten, die regelhaft sichtbar sind. Verwendung von Trokaren mit Feststellmechanismus, da diese sonst rutschen und die Präparation massiv erschweren!

Über den 5er Trokar wird jetzt mit der Schere hauptsächlich stumpf der extraperitoneale Raum eröffnet. Dazu beginnt man retrosymphysär und schiebt in einer Bewegung von ventral nach dorsal das Gewebe von der Schambeinrückseite zur Blase hin ab. Kleine, kreuzende Gefäße können koaguliert werden. Das Spatium retropubicum muss bis unterhalb der Symphyse eröffnet werden.

Anschließend wird in gleicher Weise nach lateral stumpf disseziert, bis die laterale Begrenzung der Rektusscheide erscheint. Diese wird jetzt in winzigen Schritten mit der Schere durchtrennt, bis die Ebene der Spina iliaca anterior superior erreicht ist. Ca. 3cm oberhalb der Spina wird der zweite 5 er Trokar unter Sicht eingebracht.

Tipp: Der laterale Rand der Rektusscheide sollte möglichst weit ventral scharf durchtrennt werden, da man sonst direkt in das Abdomen gelangt!

Ab jetzt benutzt man Dissektor und feine Fasszange über die beiden 5er Trokare. Durch Zug und Gegenzug erreicht man eine gründliche, stumpfe Präparation des präperitonealen Raumes. Ein kleiner indirekter Bruchsack findet sich lateral der epigastrischen Gefäße innerhalb des Samenstrangs.
Der Bruchsack wird stumpf unter Zug und Gegenzug von den Samenstranggebilden abgelöst und zusammen mit dem Peritoneum soweit möglich nach dorsal abgeschoben. Präperitoneale Lipome lassen sich in gleicher Weise versorgen. 

Bemerkung 1: Ein Lipom im Leistenkanal muss in jedem Fall heraus präpariert werden, um chronische Schmerzen zu verhindern.

Bemerkung 2: Der Bruchsack sollte möglichst vollständig aus dem Leistenkanal heraus präpariert werden, um ein postoperatives Serom zu vermeiden.

Bemerkung 2: Lateral des Samenstrangs befinden sich viele Lymphknoten. Bei einer eigentlich überflüssigen Präparation hier durch den Unerfahrenen kann es zu schwer stillbaren Blutungen kommen! 

Nun Präparation auf die rechte Seite, wobei sich eine direkte Hernie zeigt. Der Bruchsack wird stumpf mit beiden Instrumenten aus der Bruchpforte gezogen und von der Fascia transversalis getrennt. Die weitere Dissektion nach lateral umfasst die Darstellung der epigastrischen Gefäße und des Tractus ileopubicus. Es erfolgt eine komplette Parietalisierung des Samenstrangs , sowie Freilegung der Faszie über dem Musculus psoas.

Bemerkung 1: Ein Peritonealleck (ca. 50% der Fälle) ist keine eigentliche Komplikation. Je nach Lokalisation werden Öffnungen über 1-2 cm vernäht.

Bemerkung 2: Bei großer medialer Hernie (EHS-Klassifikation 3) sollte eine Defektreduktion erfolgen, sonst füllt sich die Höhle mit seröser Flüssigkeit und es entsteht ein Pseudorezidiv mit Vorwölbung in der Leiste wie vor der Operation. Die aufgedehnte Fascia transversalis wird dabei nach innen gezogen und mit einer Naht an das Cooper-Ligament fixiert. So entsteht auch ein besseres Lager für die Netzplatzierung.

Bemerkung 3: Da die Präparation sehr nahe an den Femoralgefäßen erfolgt, muss auf venöse Seitenäste geachtet werden, die bei Verletzung heftig bluten und viel Geduld und Erfahrung bei der Blutstillung erfordern!

Nach vollständiger Präparation wird das erste Netz (10 x 15 cm) für die rechte Seite vorbereitet. Zunächst werden die Ecken mit einer Schere abgerundet, danach wird es eng zusammengerollt, an einem Ende mit dem Dissektor gefasst und dann blind über den 10er Kameratrokar eingebracht. Das Netz wird entfaltet und so platziert, dass die Bruchlücke in alle Richtungen mit mindestens 3 cm Überlappung abgedeckt wird. Zusätzlich sollten alle potentiellen Bruchlücken (medial, lateral, femoral) mit dem Netz überdeckt sein. Beim Platzieren nach dorsal ist darauf zu achten, dass Bruchsack und Peritoneum sowie ein ggf. vorhandenes präperitoneales Lipom vor und nicht hinter dem Netz zu liegen kommen.

Da bilaterale Hernien vorliegen wird ein zweites Netz in gleicher Weise eingeführt und auf der linken Seite mit entsprechender Überlappung in der Mitte platziert. Optional kann eine Redondrainage eingebracht werden. Unter visueller Kontrolle wird dann das Gas langsam abgelassen und beobachtet, wie sich das Peritoneum regelrecht vor das Netz legt.

Bemerkung 1: Bei der TEP kann bis auf große mediale Defekte (M III nach EHS-Klassifikation) auf eine Fixierung des Netzes bzw. der Netze verzichtet werden.

Bemerkung 2: Beim Ablassen des CO2 Gases muss darauf geachtet werden, dass die Unterkante des Netzes (ggf. mit Instrumenten) in Position bleibt, bis das sich ausbreitende Peritoneum diese Aufgabe übernimmt. Andernfalls besteht die Gefahr, dass es angehoben und wie ein Sandwich zusammengeklappt wird.

Nach Verschluss der vorderen Rektusscheide werden die Hautinzisionen mit Einzelknopfnähten verschlossen – wahlweise mit resorbierbarem monofilen Faden.