الإدارة المحيطة بالجراحة - إنشاء فغر القولون (فغر السيني) ثنائي الفوهة بالتنظير البطني

يُستطبّ إنشاء فغر القولون في نحو 70% من الحالات بسبب أورام خبيثة في القولون أو المستقيم أو الشرج أو المثانة. ويتمّ الإنشاء إمّا وقائياً (على سبيل المثال لحماية مفاغرة معرّضة للخطر أو في حالة العلاج الكيميائي الإشعاعي المُساعِد الجديد المُخطَّط له، وكذلك لحماية التئام الجرح مثلاً في قرحة الفراش) أو نهائياً (مثلاً في سرطان المستقيم غير القابل للجراحة). ويمكن أن يتمّ الإنشاء بالطريقة التقليدية المفتوحة (عادةً في إطار معالجة المرض الأساسي) أو بالمنظار (لا سيّما قبل العمليات النهائية).

دواعي الاستطباب هي:

• سرطان المستقيم
• سرطان الشرج
• التهاب الرتوج السيني
• داء كرون، التهاب القولون التقرّحي
• النواسير الشرجية، الخُرّاجات الشرجية
• الإصابات (مثل إصابات الخوزقة، كسور الحوض، الإصابات علاجيّة المنشأ)
• رتق الشرج
• قرحة الفراش
• الأمراض العصبية
• سلس البراز
• فغر التفريغ
• الفغر الوقائي
• الناسور المستقيمي المهبلي المثاني
• قصور المفاغرة

يُميَّز بشكل أساسي بين الفغرات المؤقتة والفغرات الدائمة. ويتحدّد اختيار نوع الفغر تبعاً للمرض الأساسي وإعادة البناء المُخطَّط لها، وكذلك ضرورة الإقصاء الكامل أو الجزئي لمرور البراز البعيد.

1. الفغرات النهائية

في الفغرات النهائية يُخرَج طرف معوي واحد كفغر مفرد.

الأشكال:

• فغر اللفائفي النهائي
• فغر القولون النهائي
• فغر هارتمان (فغر قولون نهائي مع إغلاق أعمى للقسم المعوي البعيد أو جذمور المستقيم)
• الفغرات النهائية في إطار استئصال المستقيم/القولون الكامل

يتطلّب استعادة استمرارية الأمعاء في حالة وجود وضعية هارتمان بشكل منتظم عملية جراحية داخل بطنية جديدة (عملية هارتمان الثانية).

2. فغرات الاستئصال المُخرَجة بشكل منفصل (فغرات عدم الاستمرارية)

بعد استئصال الأمعاء يُخرَج كلٌّ من القسم المعوي الوارد والقسم المعوي الصادر.

الأشكال:

a) الفغر المنفصل (Split-Stoma)
يُخرَج طرفا الأمعاء بشكل منفصل مكانياً كفغرين نهائيين. وبهذا يتحقّق الإقصاء الكامل لمرور البراز البعيد.

b) فغر الاستئصال مزدوج الفوهة (فغر ميكوليتش أو Double-Barrel-Stoma)
يُخاط طرفا الأمعاء بعد الاستئصال معاً عند جدارهما الخلفي ويُخرَجان معاً عبر فوهة فغر واحدة. تبقى استمرارية الأمعاء منقطعة، إلا أنّ إعادة التوصيل غالباً ما تكون أبسط منها بعد وضعية هارتمان.

c) الفغر المنفصل المُعدَّل
وهو نوع من فغر الاستئصال مزدوج الفوهة، حيث يُغلَق الفرع الصادر بشكل أعمى على مستوى الجلد. وبذلك يتحقّق الإقصاء الكامل لمرور البراز البعيد، بينما تبقى إعادة التوصيل ممكنة عادةً دون فتح بطن أو تنظير بطن جديد.

3. الفغرات الحلقية (Loop-Stomata)

تُخرَج حلقة معوية دون قطع كامل للأمعاء وتُفتَح. تبقى استمرارية الأمعاء محفوظة.

الأشكال:

• فغر اللفائفي الحلقي (Loop-Ileostoma)
• فغر القولون الحلقي (Loop-Kolostoma)

تخدم الفغرات الحلقية بشكل غالب التحويل الوقائي المؤقت للبراز لحماية مفاغرة بعيدة.

ملاحظات:

يُعدّ الإنشاء عبر العضلة المستقيمة البطنية في أسفل البطن فوق الخط المقوّس (Linea arcuata) هو الأمثل. فمن خلال الدعامة العضلية واللفافية الأفضل الموجودة هنا يُراد الوقاية من الفتق حول الفغري أو الهبوط.

نظراً للقرب التشريحي، يُلائم إنشاء فغر القولون المستعرض في أعلى البطن، وإنشاء فغر اللفائفي والسيني في أسفل البطن.

الوضعية الخاصة للفغر الوقائي في السرطان القولوني المستقيمي:

في استئصال المستقيم الأمامي المنخفض مع الاستئصال الكامل لمساريقا المستقيم (TME) يُستطبّ عادةً فغر وقائي، مع تفضيل فغر اللفائفي على فغر القولون بشكل عام. فإعادة توصيل فغر اللفائفي أبسط وأقلّ اختلاطات. كما تحدث الفتوق حول الفغرية وهبوط الفغر بشكل أقلّ تكراراً. غير أنّ متلازمة فقد السوائل تحدث في فغر القولون بشكل أندر بكثير، كما أنّ مشكلة الانسداد بعد إعادة التوصيل أندر أيضاً.

أسباب أخلاقية

• القصة المرضية، والفحص السريري، والمختبر
• اختياري: التصوير بالموجات فوق الصوتية (Sonographie) (يعتمد على الفاحص)

تكون الصور متوفرة عادةً بسبب الأمراض الأساسية (دواعي الاستطباب)، مثل التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير الشعاعي بمادة التباين (مرور الجهاز الهضمي)، أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT)، أو تنظير المستقيم (Rektoskopie)، أو الفحص النسيجي (Histologie). لذلك عادةً لا تكون هناك حاجة إلى تشخيص إضافي قبل الجراحة.

الإجراءات التحضيرية:

الصيام قبل العملية لمدة 6-12 ساعة في العمليات المخطط لها (بحسب التخدير)

عند الاقتضاء، إجراءات مليّنة لتنظيف الأمعاء

يُستحسن حول العملية إعطاء مضاد حيوي بجرعة واحدة (Single-Shot)، مثلاً بسيفالوسبورين من الجيل الثاني.

تحديد موضع فغرة القولون: وسم الفغرة

من المثالي أن يتم الوسم وكذلك التوجيه اللاحق للعناية بالفغرة من قبل معالجي فغرات مدربين خصيصاً أو من قبل كوادر جراحية مدربة لهذا الغرض تحديداً.

1. وسم تجريبي على المريض المستلقي أو الجالس مسبقاً في منطقة العضلة المستقيمة البطنية (M. rectus abdominis) ضمن مساحة جلدية بأبعاد 10 × 10 سم، ويُفضّل أن تكون خالية من الطيات أو الندبات أو النتوءات العظمية.
2. التحقق من الموضع المقصود أثناء الحركة (الوقوف، الانحناء).
3. يجب أن يكون الموضع المختار سهل الرؤية والوصول بالنسبة للمريض؛ كما ينبغي مراعاة موضع حزام السروال والحزام.
4. يُنصح بتحديد وسم بديل تحسباً لحدوث مضاعفات أثناء العملية.
5. تغطية الوسم بلاصق لطيف على الجلد.

يؤثر موضع الفغرة تأثيراً حاسماً على التعامل معها والعناية بها، وبالتالي على جودة حياة المريض!

ينبغي مناقشة داعي الاستطباب مع المريض، وطريقة إجراء إنشاء الفغر (دائم أم مؤقت؟ هل المُخطَّط له إنشاء تقليدي أم بالمنظار؟)، والعناية اللاحقة بالفغر (في البداية في المستشفى، ولاحقاً في المنزل)، وكذلك العوامل النفسية الاجتماعية. (كيف أعيش مع فتحة اصطناعية؟ ما الذي يجب مراعاته في المستقبل؟ عند الاقتضاء استشارة تغذوية.)

الاختلاطات العامة:

• المخاطر الجراحية العامة (النزف، النزف الثانوي، الخثار، الانصمام، نقص الصفيحات المحرَّض بالهيبارين HIT)
• عند الاقتضاء التحويل إلى الطريقة المفتوحة في حال حدوث اختلاطات أثناء العملية
• النفاخ الجلدي
• متلازمة ألم الكتف بعد تنظير البطن
• اضطراب التئام الجرح
• العلوص بعد العملية
• الالتصاقات

المضاعفات النوعية:
مضاعفات الفغرة شائعة إجمالاً وغالباً ما تنجم عن نقائص تقنية يمكن تجنبها، مثل اضطرابات التروية الدموية، أو غياب الوضع الخالي من الشد، أو ضيق قناة الفغرة، والتموضع الخاطئ. لكن حتى مع الإنشاء السليم لا يمكن تجنب المضاعفات:

• الفتق حول الفغرة (Parastomal hernia)
• تدلي الفغرة (Stoma prolapse)
• تضيّق الفغرة (Stomastenose)
• ناسور الفغرة (Stoma fistula)
• الارتداد (الانكماش إلى ما دون مستوى الجلد)
• الالتهاب حول الفغرة