الأدلة العلمية - إنشاء فغر القولون (فغر السيني) ثنائي الفوهة بالتنظير البطني

يعيش نحو 160.000 شخص في ألمانيا مع فغر معوي (enterostomy) [1]، منهم نحو 70% يحملون فغر القولون (colostomy) و20% فغر اللفائفي (ileostomy) [2]. ويقع متوسط عمر المصابين في العقد السابع من الحياة.

يُميَّز بينها بحسب الجزء المعوي المستخدم:

• فغر اللفائفي (Ileostomy)
• فغر الصائم (Jejunostomy)
• فغر القولون (Colostomy)
  • فغر الأعور (Cecostomy)
  • فغر القولون المستعرض (Transverse colostomy)
  • فغر القولون السيني (Sigmoidostomy)

ستجد على موقع webop.de المقالات التعليمية التالية حول هذا الموضوع:

إنشاء فغر اللفائفي

إعادة وصل فغر اللفائفي

إنشاء فغر القولون (فغر السيني) ثنائي الفوهة بالتنظير البطني

استئصال المستقيم بطريقة Hartmann

إعادة وصل فغر اللفائفي (بدون استئصال) مع إغلاق الجلد بتقنية Gunsight

لإنشاء الفغر تأثير كبير على جودة الحياة. ويعتمد نجاح العلاج وجودة حياة حامل الفغر على الرعاية الدقيقة والعلاج/العناية المهنية بالفغر قبل العملية وبعدها [10، 33، 51].

قد يكون الفغر المعوي مؤشَّراً له لأسباب متعددة، مثل الأمراض الورمية، أو لحماية المفاغرات عالية الخطورة، أو بعد استئصالات الأمعاء الجذرية الأورامية (مثل استئصال المستقيم البطني العجاني)، أو الإنتان بعد انثقاب الأمعاء (مثل التهاب الرتوج السينية)، أو استئصالات الأمعاء في أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة (التهاب القولون التقرحي، داء Crohn)، أو في الشذوذات الخِلْقية، وفي الحالات الطارئة مثل ما بعد رضّ البطن أو الانسداد المعوي أو الإقفار أو الانثقاب [4، 14].

يتطلب إنشاء فغر بارز وجيد التروية وخالٍ من الشد خبرة مناسبة لدى الجرّاح، لا سيما في حالات جدار البطن السمين والمساريقا القصيرة السميكة. ويسهم الفغر السليم وظيفياً إسهاماً كبيراً في تحسين جودة حياة المريض وتجنب المضاعفات [49]. ويُعدّ تحديد موضع الفغر قبل العملية إجراءً مهماً لتجنب مضاعفات الفغر، ويقوم به مثالياً الجرّاحون ومعالجو الفغر معاً [3، 14].

البروز

ينبغي، كلما أمكن، إنشاء الفغور المعوية بارزةً، أي أن تتجاوز اللمعة مستوى جلد جدار البطن. وتعتمد قابلية العناية بالفغر ونسبة الفغور صعبة العناية على بروز الفغر [8، 35]. ويُنصح بأن يتجاوز فغر اللفائفي وفغر القولون مستوى الجلد بما لا يقل عن 2 سم. ويُعدّ جدار البطن القوي والمساريقا المتراصة القصيرة، كما في السمنة وداء Crohn والأمراض الورمية، من الظروف التي تجعل الإنشاء البارز صعباً أو حتى مستحيلاً.

القضبان (Reiter)

تُستخدم القضبان (Reiter/bridles) في الفغرات مزدوجة الفوهة لمنع ارتداد العروة (Loop). غير أن البيانات المتوفرة حول استخدام القضبان شحيحة. ففي دراسة واحدة معشّاة ذات شواهد لم يُلاحَظ أي فرق بين المجموعات مع القضبان أو بدونها فيما يتعلق بالارتداد المبكر في فغرات اللفائفي مزدوجة الفوهة [47]. وفيما يخص المواد المختلفة للقضبان، أظهرت بعض الدراسات الرصدية أن القضبان المرنة، مثل الأشرطة المطاطية، توفّر رعاية بعد العملية أفضل مقارنةً بالقضبان الصلبة [21، 25، 43].

الوقاية من الفتوق المجاورة للفغرة (parastomal hernias)

يمكن أن تحدث الفتوق المجاورة للفغرة في غضون السنوات القليلة الأولى بعد إنشاء الفغرة بنسبة تصل إلى 50% من جميع الفغرات [24]. ويُعدّ إصلاح الفتق مشكلاً، إذ يحدث النكس لدى ما يقارب مريض واحد من كل 5 مرضى على الرغم من استخدام الشبكات (meshes). ولذلك، جرى في السنوات الأخيرة تقصّي الإجراءات الجراحية الوقائية على نحو متزايد بهدف تقليل عدد الفتوق. وتشمل هذه الإجراءات تقنيات شبكية مختلفة، بما في ذلك التنفيق خارج الصفاق (extraperitoneal tunneling) [13، 22]. وبالمقارنة مع إنشاء الفغرة التقليدي دون استخدام الشبكة، أظهر الوضع خلف العضلي (retromuscular) للشبكات خفيفة الوزن من البولي بروبيلين (polypropylene) انخفاضاً في معدلات الفتق دون فروق في المراضة أو الوفيات أو جودة الحياة أو التكاليف [7].

إنشاء الفغرة بالتنظير البطني (Laparoscopic)

خلال السنوات العشرين الماضية، ترسّخت التقنية بالتنظير البطني (laparoscopic) على نحو متزايد بوصفها مسار الوصول لإنشاء الفغرة أيضاً. لا تتوفر بيانات مستقبلية معشّاة، غير أن العديد من الدراسات الرصدية أظهرت مزايا للمسار بعد العملية على المدى القصير بعد الإنشاء بالتنظير البطني مع مراضة مماثلة [50]. وفي فغرة اللفائفي مزدوجة الفوهة، يجب الانتباه أثناء الإنشاء بالتنظير البطني إلى عدم التواء العروة وعدم انثناء المساريقا (Mesenterium) في فغرة اللفائفي الطرفية [30].

المضاعفات

يُميَّز بين المضاعفات المبكرة (التي تحدث < 3 أشهر بعد إنشاء الفغرة) والمضاعفات المتأخرة (> 3 أشهر بعد الإنشاء) [24]. يمكن أن تحدث المضاعفات المبكرة لأسباب جراحية تقنية (مثل موضع الإخراج غير الملائم، فتحة الفغرة الموضوعة على نحو واسع جداً، التحرير غير الكافي، النخر، النزف المخاطي، الخراجات المجاورة للفغرة، انقلاع الفغرة، التسرّب) [24، 37]. ويتعرّض 20 إلى 70% من المرضى لمضاعفات بنيوية متأخرة، مثلاً بسبب عوامل مرتبطة بالرعاية كترك الفغرة في مكانها لمدة طويلة جداً، ونقص التدريب، وكذلك الارتداد والفتوق المجاورة للفغرة [4، 49]. وتقلّل مضاعفات الفغرة على نحو حاد من جودة الحياة الذاتية للمرضى [38]. ووفقاً لما تشير إليه الدراسات، فإن فغرة اللفائفي تحمل أعلى خطر للمضاعفات (نحو 75%)، تليها فغرات القولون النازل الطرفية (نحو 65%).

يتراوح معدل حدوث التغيرات الجلدية بين 18 و55% بسبب مشكلات العناية المرتبطة بموضع الفغرة والخاصة بالمريض. وقد تتراوح هذه التغيرات من حُمامى (erythema) خفيفة إلى تقرحات وعدوى شديدة. وعادةً ما يمكن السيطرة عليها من خلال علاج تحفظي متسق وتعديل العناية وتثقيف المرضى.

المصدر: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)

تدابير تجنب مضاعفات الفغرة وتحسينها

• تحديد موضع الفغرة قبل العملية بواسطة معالجي الفغرة والجراحين
• علاج/عناية احترافية بالفغرة قبل العملية وبعدها
• متابعة منظمة ومتخصصة جراحياً وخاصة بالفغرة، وتعاون وثيق مع أطباء الأسرة ومعالجي الفغرة
• عند الحاجة، إعادة تقييم إغلاق الفغرة أو عملية إعادة الوصل
• معالجة صارمة وفي الوقت المناسب للمضاعفات، ولا سيما المضاعفات البنيوية

معالجة الفتوق المجاورة للفغرة

للإصلاح بالخياطة للفتق المجاور للفغرة معدل انتكاس يصل إلى 70%. وينبغي التفكير في الإصلاح بالشبكة (mesh) أو إعادة التموضع، خصوصاً في الفتوق الكبيرة المجاورة للفغرة. وعلى الرغم من غياب الدراسات العشوائية المضبوطة، فقد سُجلت معدلات انتكاس أقل بشكل واضح تتراوح بين 7 و17% لمختلف تقنيات الشبكة "onlay" و"sublay" وخلف العضلة و"keyhole" و"Sugarbaker repair". ويتميز زرع الشبكات في الفتق المجاور للفغرة بمعدل مضاعفات منخفض، وتتراوح عدوى الشبكة بين 2 و3%. ويبدو أن الإصلاح بالمنظار خيار آمن مقارنةً بالإجراء المفتوح [20].

فغرة اللفائفي عالية النتاج (High-output)

يحدث الجفاف المبكر لدى نحو 16–30% من جميع المرضى بعد إنشاء فغرة اللفائفي، وهو أحد أكثر أسباب إعادة الدخول إلى المستشفى شيوعاً بعد إنشاء فغرة اللفائفي. ويهدأ الإفراز المفرط عبر الفغرة في كثير من الحالات، ومع ذلك يحتاج ما يصل إلى 50% من المرضى إلى علاج دوائي طويل الأمد [5].

العلاج الدوائي لفغرة اللفائفي عالية النتاج

المصدر: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)؛ الجرعات دون ضمان!

بوجه عام، يتراوح ناتج الفغرة (stoma output) بين 0.2 و0.7 لتر في اليوم. إن تعريف الفغرة اللفائفية عالية النتاج (high-output ileostomy) غير موحّد، ولذلك تتفاوت كمية الإفراز بين 1000 و2000 مليلتر خلال 24 ساعة تبعاً للمؤلف. ومن المرجّح جداً حدوث اعتلال سريري وتطوّر فشل كلوي بسبب فقدان الماء والصوديوم والمغنيسيوم، وكذلك سوء التغذية لاحقاً، عند كميات تتجاوز 2000 ml. ومن المقاربات المفيدة لخفض معدلات إعادة القبول في المستشفى بسبب التجفاف استخدام مسارات علاجية موحّدة:

• تثقيف المرضى،
• ضمان الرعاية الذاتية،
• توثيق ومراقبة الوارد والصادر بعد الخروج من المستشفى،
• الاستشارة الغذائية،
• المرافقة والرعاية الخارجية من قبل معالجي الفغرات، و
• مواعيد المتابعة الخارجية المبكرة.

في حال وجود مقاومة للعلاج، ينبغي النظر في إمكانية إعادة الفغرة اللفائفية ثنائية الفوهة (loop ileostomy) مبكراً، وهو أمر ممكن بأمان عند إثبات الالتئام الأولي للمفاغرة بعد استئصال المستقيم [9].

إعادة الفغرة

لعلاج مضاعفات الفغرة أو معالجتها، من المهم النظر في إمكانية إعادة الفغرة (الفغرة اللفائفية ثنائية الفوهة) أو إعادة المفاغرة (الفغرة النازلة/السينية الطرفية). إن إعادة الفغرة اللفائفية الوقائية بسيطة في العادة، لكنها قد تكون صعبة أيضاً بسبب الالتصاقات. أما إعادة المفاغرة بعد عملية هارتمان (Hartmann) فأكثر تحدياً، إذ إن معدلي الوفاة والاعتلال مرتفعان نسبياً. وعادةً تُجرى إعادة المفاغرة بالطريقة المفتوحة، غير أنه من الممكن تقنياً إجراء إعادة الوصل بالتنظير البطني بعد عملية هارتمان سابقة [23].

تُظهر الدراسات أن إعادة الفغرة اللفائفية المؤقتة يمكن أن تُجرى مبكراً وبأمان خلال مدة أقصاها 12 أسبوعاً بعد إنشائها. ومع ذلك، فإن الفترة الفاصلة بين الإنشاء وإعادة الفغرة تكون غالباً أطول، وفي ما بين 9 و57 % من المرضى لا تحدث إعادة الفغرة على الإطلاق [11، 16، 18، 46]. ويُعدّ تقدّم عمر المريض، وانخفاض مؤشر كتلة الجسم (body mass index)، وزيادة الأمراض المصاحبة، ووجود فغرة طرفية، والعلاج الإشعاعي المساعد الجديد (neoadjuvant)، جميعها عوامل مستقلة لعدم إعادة الفغرة [11، 12، 26]. كما أن تقدّم المرض الورمي، والمضاعفات أثناء الإجراء الأولي، وخصوصاً قصور المفاغرة، أسباب أخرى للإبقاء على الفغرة [16، 28].

لا توجد حتى الآن في الأدبيات الطبية توصيات بشأن التوقيت الأمثل لإعادة إغلاق فغر اللفائفي (ileostomy)، ويختلف التعامل مع ذلك اختلافًا كبيرًا تبعًا للمركز الطبي [32]. تُصعّب الالتصاقات الالتهابية بين الأمعاء وجدار البطن، وكذلك بين عُرى الأمعاء، إغلاق الفغر المبكر بعد 10 إلى 14 يومًا من إنشائه. ووفقًا للخبرة، تحتاج الالتصاقات الالتهابية إلى 6 إلى 10 أسابيع على الأقل حتى تتراجع، وهو ما يبرر التوصية بالتخطيط لإعادة الإغلاق بعد نحو 3 أشهر من إنشاء الفغر.

أظهرت بعض الدراسات أنه لدى مرضى مختارين تعافوا سريعًا بعد العملية الأولية، أمكن إعادة إغلاق الفغر بعد أسبوع إلى أسبوعين فقط دون زيادة في المراضة أو الوفيات، مما أثّر إيجابًا على جودة الحياة وعلى مضاعفات الفغر المحتملة [9، 15]. ومن حيث المبدأ، ينبغي إبقاء الفترة بين إنشاء الفغر وإعادة إغلاقه قصيرة قدر الإمكان. وتتطلب إعادة الإغلاق إثبات الشفاء التام للمفاغرة الواقعة أسفل الفغر عبر التنظير الداخلي والتصوير، كما يجب أن يكون المريض قد تعافى بما يكفي.

بحثت دراسة عشوائية مستقبلية في التوقيت الملائم من الناحية الإنذارية لإعادة إغلاق الفغر لدى مرضى سرطان المستقيم الذين يتلقون علاجًا كيميائيًا مساعدًا بعد الاستئصال الأمامي المنخفض (low anterior resection) [42]. ينبغي عدم إعادة إغلاق فغر القولون (colostomy) قبل مرور 6 أشهر على الأقل على استئصال عدم الاستمرارية (discontinuity resection). وفي حال حدوث التهاب صفاق شديد، ينبغي الانتظار بين 9 و12 شهرًا لضمان تعافي المرضى بشكل كافٍ ولتقليل مدى الالتصاقات المحتملة قدر الإمكان.

أفادت بعض مجموعات العمل بزيادة في معدلات المضاعفات عند تأخير أطول بين إنشاء الفغر واستعادة الاستمرارية، وهو ما يُعزى جزئيًا إلى ضمور جذمور المستقيم وما يرتبط به من صعوبات تقنية [36، 41، 48]. غير أن الحالة السريرية والتغذوية للمريض تتحسن مع تأخير إعادة المفاغرة، مما يؤدي إلى مضاعفات أقل، كما تبيّن في عدة دراسات [6، 36].

الفغر مزدوج الفوهة: من حيث المراضة، تتكافأ الخياطة اليدوية والخياطة بالدباسة (stapler). ويبدو أن المفاغرة بالدباسة ترتبط بزمن جراحي أقصر ومعدل انسداد بعد العملية أقل، لكنها ترتبط أيضًا بتكاليف أعلى [27، 29]. ومقارنةً بالمفاغرة الجانبية-الجانبية (side-to-side)، لوحظ في المفاغرة الطرفية-الطرفية (end-to-end) المخيطة يدويًا مراضة أعلى ومدة إقامة أطول في المستشفى [39]. وتُظهر البيانات المتعلقة بإغلاق الجلد بعد إعادة إغلاق فغر اللفائفي أن خياطة الجلد بطريقة كيس التبغ (purse-string) تتفوق بشكل ملحوظ على الإغلاق الجلدي الخطي فيما يتعلق بمضاعفات الجرح الإنتانية، دون فروق في معدل الفتق الندبي، والزمن الجراحي، ومدة الإقامة في المستشفى، وجودة حياة المرضى [17، 40].

حالة هارتمان (Hartmann): أظهرت مراجعة تستند إلى بيانات 450 عملية للنهج التنظيري (اللاباروسكوبي) في إعادة الاستمرارية انخفاضاً في المراضة (Morbidity) وإقامة أقصر في المستشفى مقارنةً بإعادة فتح البطن (Relaparotomy)، مما يعني أنه يمكن استخدام النهج اللاباروسكوبي كبديل آمن عند توافر الخبرة المناسبة [45]. ويمكن إجراء إعادة المفاغرة (Reanastomosis) بمراضة منخفضة وبقصور مفاغرة (Anastomotic Insufficiency) منخفض بشكل خاص، بمجرد تعافي المرضى بشكل كافٍ [19، 31]. وكقاعدة عامة، يمكن إجراء إعادة الاستمرارية بعد استئصال عدم استمرارية السيني (Sigmadiskontinuitätsresektion) بعد تحرير الانثناء الأيسر وإجراء ربط للشريان والوريد المساريقي السفلي (A. und V. mesenterica inferior) عند الاقتضاء. وفي بعض الحالات يلزم إجراء استئصال إضافي للقولون المستعرض (Colon transversum) مع إشراك الشريان والوريد القولوني الأوسط (A. und V. colica media) مع مفاغرة صاعدة مستقيمية (Aszendorektostomie) لضمان مفاغرة خالية من التوتر. ويجب مراجعة الحاجة إلى فغر لفائفي (Ileostoma) مؤقت مزدوج الفوهة حسب الحالة العامة والتغذوية للمريض.