الآفات الكيسية الكبدية
الآفات الكيسية الكبدية مجموعة غير متجانسة من التغيرات التي كثيرًا ما تُكتشف بالمصادفة. ومع تزايد التصوير لأسباب أخرى، يرتفع عدد الكيسات الكبدية المكتشفة عرضيًا. وصفت التقارير السابقة المستندة إلى فتح البطن حدوثًا بنسبة 0.2–1 %، في حين تشير الدراسات الأحدث بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب إلى معدلات تتراوح بين 2.5–18 % [4-7].
معظم الكيسات حميدة، إلا أنه من الحاسم تمييز الكيسات ذات الإمكانية الخبيثة أو المعدية، مثل الأورام الغُدّية الكيسية/السرطانات الغُدّية الكيسية الصفراوية، أو كيسات القناة الصفراوية المشتركة (Choledochuszysten)، أو الكيسات المشوكة (Echinococcus). وبعض التشكيلات عالية الخطورة في الموجات فوق الصوتية (الحواجز، التمددات/إحداث النوافذ (Fenestrierungen)، التكلسات، سماكة الجدار أو العقيدات، النمط الداخلي غير المنتظم، الكيسات الوليدة) تستلزم مزيدًا من التقييم [8]. إضافة إلى ذلك، قد تسبب الكيسات الكبيرة أو المتعددة أعراضًا وتستوجب حينئذٍ المعالجة.
الكيسات الكبدية البسيطة
تُعرَّف الكيسات الكبدية البسيطة بأنها بُنى رقيقة الجدار مبطنة بظهارة قنوات صفراوية مكعبة الشكل ومملوءة بالسائل (4). وهي تنشأ عن خلل في تطور القنوات الصفراوية، لكنها لا تتصل بالجهاز الصفراوي [9-10]. وقد تظهر منفردة أو متعددة، وتُوجد أحياناً مصحوبةً بآفات شاغلة للحيّز أخرى.
وهي في الغالب لا عرضية وتُكتشف مصادفةً. وتحدث بتواتر أكبر لدى النساء، وتزداد مع التقدم في العمر [10]، لكن ليس لها ارتباط بحبوب منع الحمل أو الحمل. والكيسات الكبيرة جداً فقط هي التي تسبب أعراضاً عادةً.
لا يوجد استطباب لعلاج الكيسات الكبدية البسيطة أو متابعتها — بغض النظر عن حجمها — ما لم تظهر أعراض أو تُوجد سمات خطورة مميزة.
لا تظهر الأعراض إلا عند النمو أو التمزق أو الضغط على الأعضاء المجاورة ← ألم بطني، شعور بالامتلاء، ضيق نفس، تورم الساق نتيجة انضغاط الوريد الأجوف (vena cava).
تستلزم سمات الخطورة النوعية في التصوير بالموجات فوق الصوتية (مثل الحواجز، والفتحات، والتكلسات، وسماكة الجدار أو العقيدات، والبنية الداخلية غير المتجانسة أو وجود كيسات وليدة) إجراء تشخيص إضافي بواسطة CT أو MRI.
التشخيص
يمثل التصوير بالموجات فوق الصوتية المعزَّز بالمادة الظليلة المعيار الذهبي في تشخيص التغيرات الكبدية الحميدة.
يمكن للتصوير المقطعي المحوسب والـ MRI بمادة ظليلة نوعية أن يزيدا أكثر من الحساسية والنوعية في تشخيص التغيرات الكبدية بالاشتراك مع فحص الموجات فوق الصوتية.
بحساسية >95% ونوعية >80%، يُعد التصوير بالموجات فوق الصوتية المعزَّز بالمادة الظليلة (contrast-enhanced ultrasound، CEUS) أداة ممتازة لكشف الآفات الكبدية وتمييزها. وهناك بشكل أساسي 3 أمور حرجة في تطبيق CEUS. فالفحص بالموجات فوق الصوتية المعزَّز بالمادة الظليلة يعتمد على الفاحص بدرجة أكبر بكثير من تقنيات التصوير المقطعي التقليدية.
على خلاف الفحص بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب، يتيح التصوير بالرنين المغناطيسي من حيث المبدأ إعطاء رأي حول التغيرات الكبدية حتى بدون مادة ظليلة. ومع ذلك فإن استخدام المواد الظليلة النوعية للكبد (التي تُطرح بشكل أساسي عبر المسالك الصفراوية) ذو أهمية تشخيصية عالية ويوفر معلومات إضافية جوهرية [3].
كما هو الحال في التصوير بالموجات فوق الصوتية المعزَّز بالمادة الظليلة، يُستخدم سلوك المادة الظليلة عبر الزمن للتمييز التصويري بين الآفات الكبدية. لذلك فإن استخدام مادة ظليلة مناسبة لا غنى عنه أيضاً في تشخيص CT لهذه المسألة. ففي 3 أطوار ظليلة على الأقل، والأفضل 4 (طور بدون تباين [nativ]، شرياني، بابي وريدي، وريدي)، يمكن تصنيف معظم الآفات الكبدية بحساسية ونوعية عاليتين جداً [3].
يمكن تشخيص الكيسات الكبدية البسيطة بالفعل عبر فحص تقليدي بالموجات فوق الصوتية بحساسية ونوعية بنسبة 90% [11].
عادةً ما تكون الكيسات الكبدية البسيطة عديمة الصدى بشكل متجانس في الصورة بالموجات فوق الصوتية (أي سوداء تماماً، دون أصداء داخلية)، وتُظهر نفاذية صوتية جيدة (تعزيز صوتي خلف الكيسة)، وتتميز بحواف ملساء وحادة الحدود.
في التصوير المقطعي المحوسب (CT)، لا تُظهر الكيسات البسيطة أي بنية داخلية، وتكون منخفضة الكثافة (hypodense) بكثافة سائلة أقل من 20 وحدة هاونسفيلد (Hounsfield units)، ولا تُظهر أي التقاط لمادة التباين.
في التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، تظهر الكيسات البسيطة منخفضة الإشارة على الصور الموزونة T1 (T1-weighted)، وعالية الإشارة على الصور الموزونة T2 (T2-weighted)، كذلك دون تعزيز بمادة التباين.
قد ترتفع الواسمات الورمية مثل CA 19-9 لدى ما يصل إلى 50 % من هؤلاء المرضى نتيجة إفرازها من ظهارة الكيسة الصفراوية إلى سائل الكيسة أو الدم. وهو اكتشاف لا يرتبط بالضرورة بمرض خبيث [11]. إن CA 19-9 غير مناسب للتمييز بين الكيسات البسيطة/PLD (مرض الكبد متعدد الكيسات) والأورام الكيسية المخاطية (mucinous cystic neoplasms) [17,18].
التشخيصات التفريقية
تتطلب الكيسات الكبدية ذات السمات الخطرة المحددة في الموجات فوق الصوتية (مثل الحواجز، أو التفتحات، أو التكلسات، أو سماكة الجدار أو العُقيدات، أو البنية الداخلية غير المتجانسة، أو وجود كيسات وليدة) إجراء تشخيص إضافي باستخدام CT أو MRI.
يجب تمييز الكيسات المتنية «غير المعقدة» عن التكوينات الكيسية الأخرى:
- متلازمة كارولي (Caroli syndrome) (توسع كيسي قطعي خلقي للقنوات الصفراوية داخل الكبد)
- الأورام العابية الصفراوية (biliary hamartomas) (معقدات فون ماينبرغ / von Meyenburg complexes)
- مرض الكبد متعدد الكيسات الخلقي (PCLD)
- الكيسة الرضية أو النزفية (أصداء داخلية، ظواهر التطبق)
- الآفات الكيسية المُعدية
- خراج الكبد (أصداء داخلية، جدار غير منتظم)
- كيسات المشوكات (Echinococcus) (كيسات وليدة، تكلسات جدارية)
- الأورام الخبيثة ذات المظهر الكيسي مثل
- نقائل سرطان المبيض
- سرطان الكيسة الغدية في الكبد (Cystadenocarcinoma) (حواجز، عُقيدات، التقاط لمادة التباين) [2]
العلاج
يهدف علاج الكيسات الكبدية العرضية إلى تخفيف الأعراض وتحسين جودة الحياة من خلال تقليل حجم الكيسة.
يتوفر إجراءان للعلاج:
- الشفط عبر الجلد مع التصليب (sclerotherapy) (الإطماس)
- إزالة سقف الكيسة الكبدية بالتنظير البطني (Laparoscopic liver cyst deroofing)
في الشفط مع التصليب، يُشفط السائل من الكيسة الكبدية، ثم يُعرَّض الجدار الداخلي للكيسة لمادة مصلِّبة (مطمِسة) لفترة محدودة.
ملاحظة: الشفط وحده غير كافٍ، إذ يحدث النكس دائماً تقريباً.
غالباً ما يؤدي التصليب في البداية إلى إعادة تراكم مؤقت للسائل، لكنه يُحدث بعد ذلك انخفاضاً مستمراً في حجم الكيسة لدى معظم المرضى.
في إزالة سقف الكيسة بالتنظير البطني، يُكشف الكبد في إطار عملية طفيفة التوغل. تُبزل الكيسة وتُفرَّغ، ثم يُستأصل (يُزال) جدار الكيسة الواقع خارج الكبد.
لا توجد دراسات عشوائية مضبوطة (RCTs) موثوقة ولا بيانات طويلة الأمد تقارن بين هذه الإجراءات لتحديد أفضل شكل من أشكال العلاج. وعلى الرغم من فعالية كلتا الطريقتين، فإن العلاج الجراحي يتميز بأدنى معدل للنكس، كما يتيح إجراء فحص نسيجي للكيسة [8,13-15].
لذلك ينبغي أن يهدف قرار العلاج إلى اختيار الإجراء الأقل توغلاً الذي يحقق في الوقت نفسه أفضل نتيجة علاجية ممكنة.
لا حاجة إلى فحوصات المتابعة طالما لم تظهر أي شكاوى.
مرض الكبد متعدد الكيسات (PLD)
يرتبط مرض الكبد متعدد الكيسات الخلقي النادر الحدوث غالباً بمرض متعدد الكيسات في الكلى وأعضاء أخرى. ويؤدي في سن البلوغ إلى تضخم كبدي عقيدي تدريجي (يكون أحياناً هائلاً في تطوره). ومع ذلك تبقى وظيفة الكبد محفوظة بشكل جيد للغاية، ولا يحدث ارتفاع ضغط الوريد البابي إلا نادراً.
يمكن أن يستفيد مرضى مختارون مصابون بتضخم كبدي هائل ناجم عن مرض الكبد متعدد الكيسات (PLD) من تدخل جراحي.
يمكن إجراء استئصال الكبد بمعدلات مقبولة من الاعتلال والوفيات، ويؤدي في معظم الحالات إلى تحسن سريع ودائم في الأعراض مع الحفاظ في الوقت نفسه على وظيفة الكبد.
وعلى الرغم من أن تفتيح الكيسة (Zystenfenestrierung) وزراعة الكبد فعالان أيضاً لدى مرضى مختارين، إلا أنهما ليسا قابلين للتطبيق العام بالقدر نفسه [19-21].